4.23.2.1 (B4)病历书写质量管理与持续改进记录.docVIP

编号：4.23.4.1【C】3 病历书写质量管理与持续改进记录 检查日期 2012、10、30 检查人员 病案质控小组成员 主要检查内容 1、分管医师每份病历完成后先自评，评价办法按《住院病历书写质量评估标准》内容进行 2、根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价，并甲级病历率≥90%，无丙级病历。 3、出院小结 100%规范。 4、病案首页诊断填写完整，主要诊断选择的正确率达到 100%。 医疗质量存在问题 1、首次病程记录、入院记录、手术记录不及时完成 2、首页填写空项、漏项3、表格病历有空项4、辅助检查不完善5、检验单粘贴不整齐，缺标记 改进措施 1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习《病历书写规范》的再学习和再领会《病历书写规范》的再学习和再领会《病历书写规范》《病历书写规范》的再学习和再领会 项目编号 病历缺陷内容 扣分 标准 A 病案首页10分 A1 首页医疗信息未填写（指空白首页） 单项否决 A2 血型、药物过敏或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误 * 单项否决 A3 主要诊断选择错误 3 A4 缺科主任、主任(副主任)医师签字 2 A5 医院感染未填写或填写错误 * 2 A6 药物过敏未填写 2 A7 不规范书写(指内容和形式书写有欠缺、缺项、漏项) 1/项 B 入院记录20分 B1 无入院记录（实习医师代替住院医师书写入院记录,包括由实习医师书写，本院医师签名的入院记录均视为无入院记录） 单项否决 B2 入院记录未在24小时内完成 单项否决 B3 无主诉 3 B4 主诉描述有缺陷 2 B5 无现病史 4 B6 现病史描述有缺陷 3 B7 主诉与现病史描述不符 2 B8 无既往史\家族史\ 个人史 1/项 B9 无体格检查 4 B10 体格检查记录有缺陷,遗漏标志性的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征 3 B11 无辅助检查记录 2 B12 无专科检查记录 3 B13 专科查体记录有缺陷 2 B14 无初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断书写有缺陷 2 B15 缺住院医师、主治医师签字和确诊日期 3 B16 不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项) 1/项 C 病程记录 50分 C1 首次病程记录未在患者入院后8小时内完成 单项否决 C2 首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者 单项否决 C3 患者入院后48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录 单项否决 C4 医师在交接班后24小时内未完成交接班记录或无交接班记录 单项否决 C5 24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录 单项否决 C6 对危重症者不按规定时间记录病程 单项否决 C7 疑难或危重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录 单项否决 C8 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见 单项否决 C9 无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字(包括骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸椎穿刺等操作) 单项否决 C10 中等以上手术无术前讨论记录 单项否决 C11 新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认 单项否决 C12 无麻醉记录 单项否决 C13 手术记录未在术后24小时内完成 单项否决 C14 无手术记录 单项否决 C15 植入体内的人工材料的条型码未粘贴在病历中 单项否决 C16 无死亡抢救记录 单项否决 C17 抢救记录未在抢救后6小时内完成 单项否决 C18 缺死者家属同意尸检的意见及签字记录(患者死亡后家属须在48小时内申请尸解,并签署尸解申请书) 单项否决 C19 对病情稳定的患者未按规定时间记录病程 3 C20 无阶段小结 3 C21 治疗或检查不当 3 C22 病情变化时无分析、判断、处理及结果 3 C23 检查结果异常无分析、判断、处理的记录 2 C24 重要治疗未做记录或记录有缺陷 2 C25 未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明 2 C26 无上级医师常规查房记录 3 C27 上级医师查房无重点内容或未体现教学意识 2 C28 无会诊记录或会诊记录有部分项目未填写(空白) 2 C29 自动出院或放弃治疗无患者/家属签字 5 C30 操作无记录 5 C31 无术前小结记录 5 C32 无手术前、后麻醉医师查看患者的病