电费助贫弱计划转介表格-圣雅各福群会.docVIP

聖雅各福群會 《電費助貧弱》計劃 轉介表格 個案編號： (聖雅各福群會專用) 姓名： 先生/女士 年齡：_________ 身份證號碼：_______________ 地址：____________________________________________________ 電話： 家庭狀況 *婚姻狀況： □未婚 □已婚 □離婚 □分居 □喪偶 □同居 子女： □有(數目)_________________ □沒有 *主要照顧者及聯絡電話：___________/________________關係：_____________ *收入來源： □綜援金(連租金) $ _________________ □高齡津貼 $ __________________ □傷殘津貼 $ ______________________ □其他津貼 $ __________________ □退休金 $ ________________________ □依賴積蓄 $ __________________ □由家人支持 $ ____________________ □其他(如工作及子女/親友之供養，請註明及款項：________________________) 每月個人/家庭總收入(連高齡、傷殘及其他津貼等等)：$____________________ *支出項目： □電費 / 支付電費者(關係) $ _______________/____________________________ □租金(連管理費) $ □水費 / 煤氣費 $ ______月/ 月 □醫療費用 $ □食用$ □其他(請詳述) $ 總支出(電費 + 租金 + 食用 + 醫療 + 其他) $ __________________________ 銀行名稱/戶口持有人姓名/ 戶口號碼： ________/_______________/____________ ( * 表示 必須填寫 ) 現時有否接受其他資助計劃： □有(請詳述)______________________ □否 居住情況 居住狀況： □獨居 □與配偶同住 □與子女同住 與其他親友/朋友共住﹝請註明：__________________﹞ 住所性質： □公共樓宇 □私人樓宇 □僱員宿舍 其他住所﹝請註明：_____________________﹞ 住所類別： □單位 □房間 □床位 □村屋/石屋/木屋 □其他 ﹝請註明：_______________________﹞ 物業性質： □租賃 □自置物業 身體狀況 健康狀況： □氣管疾病 □心臟病 □血壓 高 / 低 □關節炎 □糖尿病 □眼疾 □癌病 □其他﹝請註明：__________________﹞ 個案姓名：____________ 弱能情況： □失明/部分失明﹝程度：_______________﹞ 失聰/部分失聰﹝程度：_______________﹞ 肢體傷殘 □心智衰退 □沒有 其他﹝請註明：_____________________________________﹞ 溝通能力： □理想 □足夠 □不足﹝請註明：_____________________﹞ 慣用方言： □廣東話 □國語 □上海話 □潮州話 □福建話 □客家話 台山話 □其他﹝請註明：___________________________﹞ 請詳述需要服務原因：(請提供相關支持原因，包括支援網絡以及健康狀況等) 現時所使用之 醫療儀器 及 平均每日使用時間：(必須填寫) *如版位不足，可另紙書寫。 特別注意事項：_____________________________________________________________________ 是否願意接受採訪及報導： □是 □否 轉介醫務人員 / 註冊社工 / 主管姓名及簽署：____