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系统性血管炎的诊治 北京协和医院 曾小峰 概念 系统性血管炎（Systemic Vasculitis）是一组以血管的炎症与坏死为主要病理改变的炎性疾病。临床表现因受累血管的类型、大小、部位及病理特点不同而表现各异。其常累及全身多个系统，引起多系统多脏器功能障碍，但也可局限于某一脏器。系统性血管炎常累及的部位为皮肤、肾脏、肺、神经系统等。 本组疾病临床表现复杂多样，变化多端，大多数属疑难杂症。 系统性血管炎的分类 大血管性血管炎 大动脉炎（Takayasu Arteritis） 巨细胞动脉炎/颞动脉炎 中血管性血管炎 结节性多动脉炎（典型结节性多动脉炎） 川崎病（Kawasaki Disease） 小血管性血管炎 韦格纳肉芽肿 Churg-Strauss综合征 显微镜下多血管炎 皮肤白细胞碎裂性血管炎 过敏性紫癜（Henoch-Schonlein紫癜） 原发性冷球蛋白血症血管炎 病因与发病机制 大多数血管炎的病因至今不明，其发病机理也多不清楚。目前认为血管炎的发病机制主要是感染原对血管的直接损害和免疫异常介导的炎症反应 病因与发病机制 感染对血管壁的直接损伤，如立克次体及人疮疹病毒-1（HSV-1）, 人T细胞白血病病毒-1（HTLV-1）都可直接感染内皮细胞 病因与发病机制 免疫复合物介导： 感染如乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎，异蛋白如血清病，提示免疫复合物的致病性。 病因与发病机制 抗内皮细胞抗体可通过补体介导细胞毒，或ADCC（抗体依赖性细胞毒）引起内皮细胞损伤或溶解。 文献报告不同血管炎病的此抗体阳性率不一（更有报告与疾病活动性相关连）。 病因与发病机制 细胞介导免疫反应进而肉芽肿形成。韦格纳肉芽肿，Churg-Strauss综合征皆可能有淋巴细胞及巨噬细胞激活。CD4T细胞由循环中或血管壁上抗原激活，释放细胞因子及单核细胞趋化物质，使单核细胞转化为巨噬细胞，释放溶酶体使内皮细胞受损伤。韦格纳肉芽肿上下呼吸道、肾活检皆示有活化T细胞及可溶性白介素2受体增高。韦格纳肉芽肿周围血单个核细胞试管内接触PR-3后，增生活跃，提示原已致敏。 病因与发病机制 抗中性粒细胞细胞浆抗体（Antineutrophil Cytoplasmic Antibody, ANCA）： 中性粒细胞与TNF接触后，蛋白水解酶（Proteinase-3, PR3）与髓过氧化物 （Myeloperoxidase， MPO）表现于细胞表面，与ANCA作用后中性粒细胞脱粒破裂。中性粒细胞吸附与 内皮细胞时，导致内皮细胞受损诱发血管炎。 与ANCA相关的疾病 系统性血管炎：WG、PAN、MPA、CSS、VASCULITIS 结缔组织病：SLE、RA、SSc 、SS 肾炎：新月性肾炎、原发性局灶型坏死性肾小球肾炎 溃疡性结肠炎、克隆氏病 感染、阿米巴肝脓肿 ANCA的靶抗原 蛋白水解酶3（Proteinase-3, PR3） 髓过氧化物酶（Myeloperoxidase，MPO） 弹性蛋白酶（Elastase） 乳铁蛋白（Lactoferria，LF） 组织蛋白酶G（Cathepsin G） 溶酶体（Lysozyme）、 α-烯醇化酶（α-enolase） β-葡萄糖醛酸酶(β-glucuronidase) 增加痛透性杀菌蛋白（Baxtericidal/permeability-increasing protein,BPI） 人溶酶体相关膜蛋白2（Human lysosomal-asocited membrane protein2，HLAMP2） 防御素（Defensin）、天青杀素（Azurocidin） ANCA分型 ANCA分为： 细胞浆型 (cANCA)，主要靶抗原为蛋白PR-3; 核周型(pANCA),主要靶抗原为髓过氧化酶MPO。 C-ANCA靶抗原 蛋白水解酶3（Proteinase-3, PR3） 增加通透性杀菌蛋白（Baxtericidal/permeability-increasing protein, BPI） 弹性蛋白酶（Elastase） 组织蛋白酶G（Cathepsin G） 天青杀素（Azurocidin） P-ANCA靶抗原 髓过氧化物酶（Myeloperoxidase，MPO） 溶酶体（ Lysozyme） 乳铁蛋白（Lactoferria，LF） 天青杀素（Azurocidin）