医疗救助申请表新版2016.doc.docVIP

二连浩特市城乡医疗救助申请审批表 _________社区居委会（嘎查） 户主姓名 家庭人口 人员类别 救助对象 照 片 低保证号 联系电话 家庭住址 是否参加医疗保险 救助方式 险 种 当年是否享受医疗救助（不含本次） 当年累计救助金额（不含本次） 救助对象 姓 名 与户主关 系 当次支出医疗 费用（元） 城镇职工医疗保险报销金额（元） 城镇居民基本医疗保险报销金额 新型农村合作医疗保险报销金额 自 费 金 额 医疗救助 金 额 社区居委会意见： 签字： 盖章： 年 月 日 苏木嘎查意见： 年 月 日 嘎查签字： 盖章： 年 月 日 民政局意见： 签字： 盖章： 年 月 日 注：1、人员类别指：城市低保、农村低保、农村五保、城乡边缘人员。 2、险种指：新型农村合作医疗保险、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险。 3、此表为单次审批表，再次救助重新填写审批表。 救助申请 患病人姓名： 诊疗过程： 申请理由： 申请人签字： 相关证明材料 1、最低生活保障证、身份证、户口本，（复印件各一份）。 3、诊断证明（门诊需要提供公办医疗机构出具的诊断证明，住院需要提供病例原件，费用清单，如果经医疗保险机构报销后的二次报销，需要提供医疗保险机构证明、病历首页复印件）。 3、诊疗票据（报销发票必须是原件，且必须是当年的日期，跨年度发票不能报销，必须是公办医疗机构出具的发票证明）。 编号：