HSE培训4.2_BV AES Incident Investigation.ppt

* 什么是证据？ 紧紧抓住证据的目的是什么？ 证据能否进行“检验”和如何检验？ 保管链 保留期限 证据 * 照片目的？ 必须使用照片吗？ 在什么时候不应使用照片？ 怎么使用照片？ 视频 积极使用 消极使用 照片 * 在寻求事实过程中的一般错误 陈述表面原因，而不是根本原因 滑倒在有油点的地板上 原因与结果有关，而与事故本身无关 化学品泄露喷洒到面部 - “员工没有使用面罩” 过快停止调查，而没有深入 施工设备故障 缺少培训 “更加小心” * 根本原因分析阶段 我们需要系统驱动方法，因为： 所有风险都是由于工作场所系统导致的 在真空中不存在工作系统 在工作上，系统的输出源于各因素的组合 所调查的事故是由于系统缺陷产生 * 根本原因确定的需求 最可能原因属于征兆 根本原因是疾病 对征兆的处理只能提供临时缓解，但是不能治愈疾病 如果我们不治愈该疾病，今后可能会发生类似事故 * 事故的多重原因 最可能原因 事故或伤害（烧伤、割伤）的最直接原因 起作用的因素 导致事故，但是自身不会导致事故的事情（缺少培训、错误工具） 根本原因 事故的更深层次原因。有时被认为是触发事件或状况 * 系统中多个根本原因 系统 故障 输出 输入 方法 监管 规则 程序 方针 系统 故障 系统 故障 系统 故障 事故 环境 媒介 设施 温度 空气 设备 产品 防护装置 机器 材料 人员 保护 培训 疲劳 健康 * 根本原因分析工具-例子 鱼骨分析 因果分析 – 5个为什么 SWOT分析 您还使用其它什么工具？ * 鱼骨分析 用于系统检查因果的分析工具 协助对问题的多个潜在原因进行以按顺序方式分类 类别-人员、方法、环境、设备等 在每个类别内的“头脑风暴” * 鱼骨分析图 问题 人员 设备 环境 方法 * 鱼骨图 – 根本原因例子 人员 – 知道但是不使用规则；在现场检查期间未看见危险；未对准零件等。 方法 – 不适当/不存在的程序、培训 环境 – 噪音、冷/热、不适当的照明、光滑的地板等 设备 – 被磨损或缺陷轴承、密封、泵、电机、开关、灯具等 * Fish Bone Analysis 伤害员工原因输入 * 查看视频和进行简要鱼故分析 * “5个为什么”分析增加了问题调查方向，保证能预先查看尽可能多的起作用因素。 这使得制定将所有信息考虑进去的改进计划成为可能 ......这样可能产生更好的结果。 因果分析 – “5个为什么” 为什么？ 为什么？ 为什么？ 为什么？ 为什么？ * 因果分析 – “5个为什么” 他为什么没有戴护目眼镜？ 碎片进入眼睛- 没有戴护目眼镜 不存在 不舒服 没有培训 不习惯 一旦您确定了基本问题，问您自己“为什么”会发生。想到所有可能性： 必须考虑过程的的所有方面，不仅仅您所知道的有关方面。“头脑风暴”在该阶段是有用的工具。 不存在 * 因果分析 – “5个为什么” 如果您具有信息表明其中一个所想到的选项不适用，该选项可以作为追踪的路径被删除。 但是 ，不要迫切希望早早删除选项。必须有合理的原因表明该选项不适用。最好保留该选项，稍后再删除。 X 他为什么没有戴护目眼镜？ 碎片进入眼睛- 没有戴护目眼镜 不舒服 没有培训 不习惯 不舒服 没有培训 不习惯 不存在 * 看到其他人没有戴 不认为他必须戴 伤他鼻子 刚到工作区域 因果分析 – “5个为什么” 对于每个回答，质问答案的流程至少需要持续4次（也就是5个为什么）。 必须使您的问题与最初问题一致。否则，您可能迷失在无关区域，而且浪费时间。 他为什么没有戴护目眼镜？ X X * 不舒服 没有培训 不习惯 不存在 因果分析 – “5个为什么” 对于每个回答，质问答案的流程至少需要持续4次（也就是5个为什么）。 必须使您的问题与最初问题一致。否则，您可能迷失在无关区域，而且浪费时间。 他为什么没有戴护目眼镜？ X X 眼睛不适合 没有给任何反馈 在工作区域内 新主管 看到其他人没有戴 不认为他必须戴 伤他鼻子 刚到工作区域 * 因果分析 – “5个为什么” 问题和回答的合成树必须产生事故潜在根本原因的综合图。 * 为什么？ 为什么？ 为什么？ 为什么？ 为什么？ Safety Is Our Way of Life 事故调查和根本原因分析 2010 AES 安全管理 研讨会 * 议程 事故调查需求 事故调查流程 确定根本原因的工具和方法 填写事故调查表 研讨会 * 定义 事故 – 未计划事件，导致损失和为改进创造机会 事件 – 未计划和不希望发生的事件，可能会/不会导致人员受伤或生病、财产损失、材料遗失、和/或业务中断。 损失工时事故 - 职业病或受伤，导致员工在受伤之日起出现误工 险兆事件 - 可能导致事故的事件。 * 定义（接上页） 职业病 - 任何不