0 上海市康复治疗质量控制中心推荐病史与记录单.docVIP

上海市康复治疗质量控制中心推荐 康复医学科（含理疗）门诊病历 姓名 性别 年龄 职业 门诊/住院号 地址 邮编 电话 主要病史： 体检和评定： 诊断： 阶段治疗目标：改善ROM 增强肌力 缓解痉挛 促进血液循环 消肿解痛 改善微循环 松解粘连 增强活动能力 促进组织生长修复 松提高日常生活活动能力解粘连 其他： 治疗处方： 编号 项 目 部 位 （方法） 剂量（理疗） 时间 次 数 1 2 3 4 注意事项： 注意事项： 循序渐进 行走不稳或骨质疏松，预防跌倒 局部感觉障碍或循环不良，预防灼伤 骨折早期或未愈防再骨折 注意血压、心率变化 其他： 医师： 年 月 日 复诊疗效小结及评定： 复诊医师： （已治疗次数 ） 年 月 日 上海市康复治疗质量控制中心推荐 物理因子治疗项目记录单 理疗号 姓名 性别 年龄 门诊/住院号 诊断： 医嘱编号 项目 部位 方法 剂量 时间 次数 1 2 3 注意事项： 次数 日期 治疗反应（如有不良反应须注明编号） 备注 治疗者 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 疗效评定：1痊愈; 2. 显效; 3.有效; 4.无效; 5其他（ ） 签名： 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 疗效评定：1痊愈; 2. 显效; 3.有效; 4.无效; 5其他（ ） 签名： 上海市康复治疗质量控制中心推荐 康复治疗项目记录单 理疗号 姓名 性别 年龄 门诊/住院号 诊断： 医嘱编号 项目 部位 方 法 时间 次数 1 2 3 注意事项： 次数 日期 治疗反应（如有不良反应须注明编号） 备注 治疗者 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 阶段小结： 签名： 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 阶段小结： 签名：