儿科小儿器质性呕吐的临床特点.docVIP

小儿器质性呕吐的临床特点 马成海山东省千佛山医院小儿外科主任，主任医师，教授，硕士生导师 呕吐是指胃内容物和一部分小肠内容物在消化道内逆行而上，自口腔排出的反射性动作，是消化道机能障碍的一种表现，临床分为功能性和器质性。 一、呕吐的种类 (一)梗阻性呕吐大多由先天性消化道畸形或某些后天性疾病使消化道梗阻所致，如先天性肥厚性幽门狭窄和高位肠梗阻。 (二)反射性呕吐大多由胃肠道受生物、物理或化学性刺激引起，有时为多种因素引起呕吐。 (三)中枢性呕吐是由中枢神经系疾患引起，由颅内压增高、颅脑损伤(颅内出血、硬膜下血肿、脑脊膜膨出等手术后)及中毒性脑病(中毒性肠炎、败血症)等疾病引起。 二、小儿呕吐的常见类型 (一)溢乳在新生儿或婴儿多见，与胃呈水平位、胃部肌肉发育未完善、贲门松弛有关。原因是在哺乳过多或吞入空气时，吃奶后常自口角溢出少量乳汁。此为功能性，可随其生长发育而消失。 (二)普通呕吐吐前常有恶心，以后吐一口或连吐几口，多为一过性呕吐。如反复呕吐应考虑是否有胃肠道感染，饮食不节等，可伴有腹泻及发热。 (三)喷射性呕吐吐前多不恶心，大量胃内容物突然经口腔或同时自鼻孔喷出。可见小婴儿哭闹吞咽大量空气、吃奶或饮食过快过急、胃扭转、先天性肥厚性幽门狭窄、颅内压增高等情况。大龄儿童可见肠系膜上动脉压迫综合征和肠旋转不良等。 (四)过敏性疾患如添加副食、过敏性紫癜时肠痉挛引起。 三、呕吐物的性质 (一)清亮或泡沫状黏液、未消化的奶汁或食物表示唾液下行受阻、梗阻在贲门以上。见于新生儿先天性食管闭锁、食管狭窄和贲门失弛缓症等。 (二)黏液、乳凝块、胃内容物表示幽门部有梗阻。见于新生儿幽门肥厚性狭窄、幽门瓣膜及年长儿胃溃疡后幽门瘢痕性狭窄时，也可见幼儿误咽化学性腐蚀液体后。有少量血液或咖啡样物时，可见于各年龄小儿的食管裂孔疝和胃食管反流。 (三)黄或绿色清亮黏液有时混有少量奶块或食物常表示梗阻位于十二指肠。见于各年龄组严重的功能性呕吐时；在新生儿则多见于十二指肠闭锁或狭窄、环状胰腺和肠旋转不良。 (四)黄绿色液混有少量食糜示空肠近端肠管不畅通。见于高位空肠闭锁或黏连性肠梗阻、肠麻痹时。 (五)浅褐绿粪汁样、味嗅表示梗阻部位在空肠中下段或其远端。在新生儿期多考虑为空回肠或结肠闭锁，肠无神经节症或直肠肛门畸形。在其他年龄组则表示有各种原因所致的低位消化道梗阻。 (六)血性呕吐根据出血量、速度和部位，吐物中的含血量和颜色不同。如少量血液和胃酸作用后呈棕色，可见于新生儿咽下含母血的羊水或吸吮皲裂的乳头后，新生儿自然出血症、胃穿孔早期、幽门肥厚性狭窄晚期；各年龄组食管裂孔疝、各种原因致反复严重呕吐时及危重症合并弥漫性血管内凝血时，血量偏少，色褐或暗红。血小板减少性紫瘢、血友病、再生障碍性贫血，尤其是白血病的某阶段时消化道可能出血致呕血。 四、引起呕吐的常见器质性疾病 (一)先天性食管闭锁食管闭锁是一种原因不明的先天性畸形。先天性食管闭锁病儿有明显的吞咽困难。生后早期即口吐泡沫、奶汁返流，自口腔或鼻孔喷出。因奶汁未接触胃酸，故吐物不含乳凝块，也不含胆汁。 (二)胃扭转胃扭转分为器官轴型扭转和网膜轴型扭转，临床以器官轴型多见。新生儿因胃的韧带松弛，胃呈水平位，故容易发生胃扭转。多于生后即有吐奶或溢奶史，也可以在生后数周内开始呕吐，呕吐轻重不一。表现为喷射状呕吐或非喷射状呕吐，多在喂奶后呕吐，喂奶后移动患儿时更为明显。呕吐物不含胆汁。 (三)先天性肥厚性幽门狭窄呕吐始于生后第二周左右，并逐渐加重。呕吐呈反复性、喷射性呕吐，呕吐物不含胆汁是其特点。腹部检查可见到明显的胃型和自左上向右下方向的胃蠕动波。在右肋缘下腹直肌外侧可触到橄榄样肿块，为肥厚的幽门环状括约肌。经钡餐检查和超声检查大多可确诊。诊断明确后可行幽门环肌切断术，治疗效果良好。 (四)十二指肠膜状狭窄常见的类型有膜型、盲段型、十二指肠狭窄。该处肠壁无扩张的功能，也有于壶腹部附近呈一缩窄性肠段。梗阻近端的十二指肠及胃明显扩张，肠壁肥厚，肠壁间神经丛变性，肠闭锁时远端肠管萎瘪细小，肠壁菲薄，肠腔内无气体，肠狭窄时远端肠腔内可有气体存在。 (五)空回肠闭锁与狭窄肠闭锁者较正常明显缩短，仅100～150cm，甚至更短者。闭锁近侧肠腔因内容物积聚而极度扩张，直径可达3～4cm，肠壁肥厚，蠕动功能很差，血运不良甚至坏死、穿孔。闭锁远侧肠管细小萎陷，腔内无气体，仅有少量黏液和脱落细胞。可同时合并有胎粪性腹膜炎。 (六)肠系膜上动脉压迫综合征(又称wilkie病)系指由于肠系膜上动脉压迫十二指肠的水平部所引起的十二指肠部分或完全梗阻而出现的一系列症状。根据间歇性进食后腹胀，恶心呕吐，症状与体位有关，仰卧位时加重，俯卧位、侧卧位时减轻，X线造影检查可做出诊断。该病多见大龄儿童，尤其是瘦高的女童，大多数随生长发育，待体型增