出血热接种附表介绍.docVIP

附1 流行性出血热疫苗接种卡（受种者联） 接种单位名称： 编号： 被 接 种 者 基 本 情 况 姓 名 性别 年龄 住 址 接 种 记 录 项目 预约时间 年月日 接种时间 年月日 接种地点 出血热疫苗 接种医生 签名 生产厂家 批 号 失效期 第一针 第二针 加强针 既往史 有无出血热疫苗接种史：有□ 几针次□ 无□ 禁忌症 发热□、急性疾病□、严重慢性病□、神经系统疾病□、心血管疾病□、过敏性疾病□、既往对抗生素和生物制品有过敏史者□，妇女哺乳期□、妊娠期□ 副反应 个别有发热、头晕、皮疹者应注意观察，必要时给予适当治疗。因疫苗含有吸附剂，少数人在注射后局部可出现硬结、轻度肿胀和疼痛，一般可在1-3天后消退。  附2 2011年流行性出血热疫苗摸底及接种登记表 宝鸡市 县/区 乡/镇/社区 村/居委会 编号 序 号 门牌 号 户主 姓名 16-60岁 人数 16-60岁人员 姓名 性 别 户籍 出血热疫苗接种史 有无接种禁忌症 是否需要接种 第一针接种 第二针接种 加强针 接种对象签名 本地 暂驻 全程 未全程 未接种 疫苗批号 年月日 疫苗批号 年月日 疫苗批号 年月日 第一针 第二针 第三针 注:1、常住、暂驻人员均纳入摸底登记和接种； 2、家庭16-60岁人员各占一行； 3、户籍中的本地/暂驻栏划“√”； 4、出血热疫苗接种史划“√”； 5、有无接种禁忌症填“有、无”； 6、是否需要接种填“是、否”。 摸底人签名: 联系电话: 年 月 日  附3 2011年出血热疫苗接种汇总表 宝鸡市 县/区 乡/镇/社区 村/居委会 编号 序号 村/乡镇名称 摸底人数 16-60岁人员数 出血热疫苗接种史 实际接种人数 备注 本地 暂驻 全程 不全程 未接种 第一针 第二针 加强 汇总单位(盖章): 汇总填表人签名: 联系电话: 填报时间： 年 月 日  附4 2011流行性出血热疫苗接种抗体形成率监测表 宝鸡市