肺栓塞基层骨干培训.ppt

肺栓塞诊断与治疗必须关注的临床问题 刘洪智 河南省人民医院心内科 CASE REPORT 患者刘某，69岁女性，2011.6.2入我院 活动后胸闷气短1周,休息后可缓解，无发热、胸痛、咯血、晕厥等，当地诊断为ACS 有高血压病3个月，糖尿病史3年 PE:BP 113/75mmHg,颈静脉怒张，心界不大，HR76BPM，律齐，P2=A2，未闻及杂音，下肢不肿。 血常规、肝肾功能、心肌酶、TNI正常 辅助检查 诊断及治疗经过 1.冠心病，急性冠脉综合症 2.高血压病3级，极高危 3.2型糖尿病 双抗血小板、LMWH、他汀、硝酸酯、ACEI、B-受体阻断剂等 入院第三天行冠脉造影，结果显示LAD40%狭窄，不能解释症状！ 诊断及治疗经过 2011.6.10：D-dimer:0.7mg/L BNP:706 动脉血气分析： PO2：41.5mmHg,PCO2 31.5mmHg,Osat 76.1% 64-CT提示双肺动脉主干充盈缺损 诊断及治疗 急性肺栓塞 冠状动脉粥样硬化 高血压病3级，极高危 2型糖尿病 溶栓及抗凝治疗 尿激酶150万U溶栓治疗 症状明显缓解， PO2：90mmHg, Osat 90-100% LMWH+华法林抗凝治疗 调整INR 2.32,出院后继续华法林抗凝治疗，1月检测1次 问题的提出 肺栓塞预后险恶，但多数是可以治愈的，只要能做到早期诊断（1-2周内）。 在当前，我国肺栓塞面临的最大问题是高误诊率（80%左右） 对于肺栓塞指南，我们不是办不到，而是想不到 想不到最大的原因是因为习以为常地或自以为是地想到“冠心病” 肺栓塞和冠心病都是中老年人常见的心血管疾病，他们二者在症状、生物标记物及心电图改变上有许多相似之处，故国内外肺栓塞误诊最多的是冠心病（半数以上），包括冠状动脉供血不全、急性心肌梗死，猝死等。在急诊最常见、最重要的误诊是急性冠脉综合征。有时做了冠脉造影阴性后才想到肺栓塞，甚至令其出院，延误了诊断，影响了治疗。 为避免误诊为冠心病，应注意以下几点 提高对肺栓塞的诊断意识，决不能再认为肺栓塞在我国是少见病 要注意寻找肺栓塞发生的诱因，70%有诱因可查 仔细鉴别胸闷是劳力性心绞痛，或劳力性呼吸困难；胸痛是心绞痛后胸膜痛 注意检查颈静脉 仔细询问和检查DVT或血栓性静脉炎病史体征 肺栓塞胸片72%-80%提示有肺栓塞征象，如区域性肺血减少、肺血分布不均，或肺阴影、胸腔积液等 UCG示RA\RV扩大，IVS左移，LVD减少，PH高，与LV病变为主的CHD截然不同 血气分析 全面分析，避免误诊、漏诊 国内VTE的实际情况 高发病率 高病死率 “多发而少见” —— 根源 高漏诊率 高误诊率 后果严重 于患者 于医生 —— 提高意识，及时准确诊断，规范治疗至关重要 肺血栓栓塞症——已经构成医生执业中的重大风险 猝死的重要原因 猝死患者，若经尸检鉴定为肺栓塞 过去：“呼气（舒气）”——偶发，难以避免 现在：“吸气（倒吸凉气）”——漏诊误诊，误人性命 越来越成为医疗纠纷的重要原因 —— 防治VTE具有主动与被动（救人与防身）双重意义 专用术语与定义（1） 肺栓塞(pulmonary embolism，PE)：内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞等。 肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型。 专用术语与定义（2） 肺梗死(pulmonary infarction，PI)：肺栓塞后，如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。 大块肺栓塞（massive pulmonary embolism）：肺栓塞2个肺叶或以上，或小于2个肺叶伴血压下降（体循环收缩压＜90 mmHg，或下降超过40 mmHg/5分钟）。 次大块肺栓塞（submassive pulmonary embolism）：肺栓塞导致右室功能减退。 专用术语与定义（3） 深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)：引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。 静脉血栓栓塞症(venous thromembolism，VTE)：由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为VTE。 专用术语与定义（4） 慢性血栓栓塞性肺高压(CTEPH)：栓子单次或反复多次栓塞肺动脉导致肺血管床阻塞甚至闭塞的恶