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营养风险筛查实例 NRS 2002评分的核心问题 1、原发疾病对营养状态影响的严重程度。 2、近期内(1～3个月)体重的变化。 3、近1周饮食摄入量的变化。 4、体质指数(身高、体重)。通过床旁问诊和简便人体测量即可评定。 5、将年龄作为营养风险因素之一，70岁以上判定营养风险程度为1分。 对于NRS评分≥ 3分的患者应设定营养支持计划 　 1、严重营养状态受损（≥3分） 　　2、严重疾病（≥3分） 　　3、中度营养状态受损＋轻度疾病（2＋1分） 　　4、轻度营养状态受损＋中度疾病（1＋2分） NRS 2002临床应用的价值 1、以评分是否≥3分作为评估营养风险的标准，评定的有营养风险的患者，在接受营养治疗后，其良性临床转归比例较高 2、在预测营养风险和患者对营养治疗的反应方面，具有其他工具所不可比拟的优势 3、对于不能确切测量身高体重的一小部分患者（如严重水肿等患者）,无法得到可靠的体质指数(BMI)数据,欧洲也考虑应用白蛋白水平( 30 g/L)来评估这一小部分患者是否存在营养不良。 病 例 一 病 史 简 介 崔× × ，女，45岁，已婚，体重55kg,身高1.78米 住院时间：2009.03.03~2009.05.12 主诉： 腹痛半月，加重3天。 半月前有阵发性腹痛，近三天时有腹部绞痛，恶心、呕吐，肛门停止排气、排便。 既往史： 09.01.24有“宫外孕”手术史。 以肠梗阻、腹水收入普外科治疗（ 2009.03.03 ） 病 史 简 介 3月9日突感下腹痛加剧，腹膜炎体征加重，行剖腹探查术：术中见黄色浑浊腹水约2500ml，小肠点状坏死，有穿孔，切除坏死肠段。 术后持续高热39.5～40°C ，表情淡漠，腹胀，腹肌紧张，压痛，术后第二呼吸困难，SP02下降至 80%，血压下降至70/45mmHg，四肢末端凉，尿量明显减少。 化验示低氧血症，Lac 5.4mmol/L；D-Dimer 5721，PT21.8s, APTT 79.9s, Fib 4.73g/L, K+ 5.7mmol/l；ALB 22g/L；WBC 1.44×109/L, PLT 19×109/L, NEUT% 70.1%。 2009.03.11 3pm 转入ICU 诊 断 1. 肠梗阻穿孔坏死肠切除术后 2. 脓毒性休克 3. DIC 4. ARDS 5. 多器官功能障碍 病情特点及抢救措施（一） 病情危重，生命体征极不平稳： ＊休克、DIC、呼吸衰竭、心功能衰竭、急性肾功能不全、肝功能障碍 病情进展（二） 体温变化曲线 WBC变化曲线 血小板变化曲线 抢救措施（二） 病情进展及特点（三） 严重脓毒症病程迁延，全身情况衰竭，发展至危重症肌病，呼吸肌无力，脱呼吸机困难，肺部感染迁延反复，拔气管插管失败，病程中再次插管，间断机械通气27天。 抢救特点（三） 加强呼吸道的管理，防治呼吸机相关性肺炎 促进肠功能的恢复，防细菌易位加重感染 综合救治两月余，患者转危为安，痊愈出院 病 例 二 谢 谢 ！ ＊在及时手术治疗的基础上，充分引流。3.17-3.31B超下多次胸腹腔穿刺引流大量暗血性浑浊液。 ＊积极抗感染：重拳出击—降阶梯 ＊血制品纠正凝血功能紊乱 ＊粒细胞集落刺激因子、血小板生成素纠正骨髓抑制 第二阶段(入ICU24h后)加入营养治疗 给予肠外营养治疗为主，逐渐增加肠内营养剂，应用短肽制剂百普力。 入ICU第7天开始给予250ml，30ml/hr, 第8天给予500ml, 50ml/hr, 第9天给予100ml,50ml/hr. 考虑急性应激期：“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kg?day） 第二阶段营养治疗 患者在EN开始第2天腹胀加重并出现腹泻，第3天明显加重 停用EN，腹泻好转，仍腹胀。 之后重新开始使用百普力。 患者出现腹胀、腹泻的原因分析 患者20余天未正常进食，肠道术后功能未恢复，腹腔感染存在；EN诱导阶段开始的速度应控制在10-20ml/h，要根据肠道的耐受性逐渐增加剂量，而不应该为追求目标摄入量，盲目加快速度 血白蛋白变化曲线 日期 (g/L) →休克期 →急性应激期 →慢性消耗期 第二阶段营养治疗结果 原因：患者因本阶段仍处于急性应激期 脓毒症，病情重 腹腔感染、肠道手术、EN耐受差，致腹胀、腹泻 第二阶段能量供应不足，低蛋白血症纠正较慢 第三阶段（入ICU第10天后）营养治疗 本患者能量目标量的计算： 目标量逐渐增加至30-35kcal/kg.d，患者55kg，应给予1650-1925kcal。 逐渐增加肠内营养剂，同时渐减肠外营养量，2011-3-28开始，增加至1500ml百普力鼻饲，4.5增至2000ml。 胃肠功能渐恢复，调整肠内营养配方：渐减短