四 大 穿 刺 术.pptxVIP

首都医科大学附属北京天坛医院 急诊科 郭伟;胸腔穿刺 腰椎穿刺 腹腔穿刺 骨髓穿刺;胸膜腔穿刺;禁忌症： 包括不合作的病人； 出凝血功能异常； 血流动力学不稳定或心律不齐； 不稳定性心绞痛。 相对禁忌症： 机械通气和肺大疱； 在针穿入胸腔之前必须排除局部感染。 ;准备工作;穿刺方法;不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂置于枕部。 穿刺应在胸部叩诊实音最明显的部位进行。 一般常选肩胛线或腋后线第7-8肋间；也可选腋中线第6-7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。 包裹性积液依据x线透视或超声检查确定。 气胸患者选第2肋间锁骨中线外侧为穿刺点，如局部有胸膜粘连或其他情况不宜穿刺者，可选第4肋间； 穿刺点可用蘸甲紫的棉签在皮肤上作标记。 ;常规消毒皮肤，盖消毒洞巾。2%利多卡因在肋骨上缘的穿刺点自皮肤至胸膜壁层局部麻醉。 左手固定穿刺的皮肤，右手将穿刺针（将针座后的胶皮管夹闭）在麻醉处缓缓刺入，当抵抗感突然消失时，达胸膜腔，此时，接注射器，松开卡子，抽吸胸腔内积液，抽满后再次夹闭。;在整个穿刺过程中，助手应用止血钳固定穿刺针根部，以防穿入过深损伤肺组织或脱出。 抽液完毕拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位片刻，用胶布固定后嘱病人静卧。 ;注意事项;检查瘤细胞时，至少需100ml,并应立即送检，以免细胞自溶。 严格无菌操作。 防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。 有出血倾向或严重病情危重，肺气肿者，操作时应更慎重 。;腰椎穿刺;适应症;肿瘤性疾病诊疗：用于诊断脑膜白血病，并通过腰椎穿刺鞘内注射化疗药物治疗脑膜白血病; 腰麻; 做脑或脊髓造影; 早期颅内高压的诊断； 蛛网膜下腔出血放出少量脑脊液以缓解症状。;禁忌症;准备工作;操作方法;常规消毒铺洞巾，2%利多可因自皮肤至椎间韧带作局麻，抽吸后注药以防注入血管内。 用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以与脊柱垂直的方向缓慢刺入。 成人进针深度约为4-6㎝，儿童则为2-4㎝。 当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失。 ;此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出），即可见脑脊液流出。 若无脑脊液流出，轻轻捻动穿刺针柄或稍改变方向及深度即可。 在放液前先接上测压器测量压力，正常侧卧位脑脊液的压力为0.69-1.76kpa,(70-180mmH2O) 。;移去测压器，收集脑脊液2-5ml送检，如需作培养时，应采用无菌操作留取标本。 检查完毕，将针芯插入，并一起拔出穿刺针，局部按压1-2min,覆盖消毒纱布，用胶布固定。 术后病人去枕平卧4-6h，以免引起术后头痛。;疑有颅内压升高者必须做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。必要时先行脱水疗法，降低颅内压后再做腰椎穿刺术，以免脑疝 。 针头刺入皮下组织后进针要缓慢，以免用力过猛时刺伤马尾神经或血管，以致产生下肢疼痛或使脑脊液混入血液影响结果的判断。 如系外伤出血，须待5-7天后重新检查。 鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后注入药物。 ;腹膜腔穿刺术;适应症;禁忌症;准备工作;操作方法;（3）坐位可取脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm,稍偏左或偏右1-1.5cm处，避开腹白线，此穿刺点无重要器官且易愈合。 （4）积液量少或有包裹分隔时，须经B超检查定位。;4. 穿刺部位常规消毒铺巾，以2%利多卡因自皮肤至腹膜壁层作局部麻醉。 5. 先将连接在穿刺针上的胶皮管夹住，用左手固定穿刺部皮肤，右手持针，经麻醉处垂直刺入腹壁，待感到针锋抵抗感突然消失时，表示针头已穿过腹膜壁层，此时，接注射器，松开血管钳，即可抽取腹水。 ;作诊断性穿刺时，可直接用20ml或50ml注射器及适当的针头进行。 如需大量放液，一般可用9号针头，并在针座接一橡皮管，再用输液夹调整速度。 在整个过程中，助手应用止血钳固定穿刺针，防止针头过深或脱出。 放液后拔出穿刺针，覆盖纱布；大量放液后需腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张引起休克 ;注意事项;少量腹水行诊断性穿刺，应让病人侧卧于拟穿刺侧，约5分钟。 急腹症时，穿刺点宜选择在 压痛点及肌紧张最明显的部位。 放液不可过多过快，特别时肝硬化病人，一般每次不超过3000ml,一次放液量过多，可导致水盐代谢失调、大量蛋白丢失并诱发肝性脑病。;骨髓穿刺;适应症;禁忌症及准备工作;操作方法;操作方法;拔出针芯，接上干燥的10或20 mL注射器，用适当的力量抽吸，当抽吸时病人感到有一种轻微锐痛，随即便有少量红色骨髓液进入注射器中。 骨髓液吸取量以0.1-0.2 mL ，将骨髓液推于玻片上，迅速涂片，一般为5-6张。 若用力过猛或抽吸过多，则会导致骨髓稀释。 若作骨髓液细菌培养，需在骨髓液计数或涂片标本后，再抽取1-