碎石科病程记录.docVIP

首次病程记录 2013-05-12-10：00 患者丁忠芳，右肋腰部庝痛2小时 患者2小时前突发右肋腰部庝痛，伴尿急尿痛，，右下腹痛，恶心，呕吐，难以忍受，为求进一步诊疗，特入我科。病程中无发热，及黄疸，食欲差，大小便不正常。查体：T 36,6℃ P60次/分 R19次/分 BP11/70mmHg 神志清，精神略差，发育正常，营养一般，步入病室，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，锁骨上、腋窝下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音粗，偶可闻及少许湿啰音。心浊音界无扩大，心率60次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及肿大，左肋腰部压痛，余腹无压痛及反跳痛，肠鸣音3次/分。肾区叩击痛，肛门及外生殖器未见异常。脊柱生理曲度存在，四肢诸关节活动正常，肌力、肌张力正常，肢体痛觉、触觉、位置觉均正常，生理反射正常存在，病理反射未引出。心电图：1窦性心律，2 T波改变，血常规WBC：6.0×109 ,Gr：60.5；RBC：3，86×1012/ ，PLT 121×109/L。凝血四项：活化部分凝血活酶时间：46.4S，凝血酶时间:9,5S纤维蛋白原345，0mm/dL，凝血酶原时间:11.1，。B超查见；双肾大小正常，，右肾窦分离内见约23mm液性暗区，右输尿管扩张，于其中段略下见一约10mm强回声光团后伴声影，，双肾内见多个强回声光团，其中于左肾内见一约9mm回声光团后伴声影， 初步诊断: 1 ，右侧输尿管结石伴右肾积液 2双肾多发结石 诊断依据：1病史 2、腹平软，肝脾肋下未触及肿大，，无反跳痛，余腹无压痛及反跳痛，肠鸣音3次/分。肾区叩击痛，右下腹压痛。肛门及外生殖器未见异常。 3，B超所见 鉴别诊断 ：急性胆囊炎；患者一般有暴饮暴食酗酒油腻食物病史，右上腹或中上腹庝痛，恶心，呕吐，发热，莫菲氏征阳性，且B 超可资鉴别 1、诊疗计划： 1、行体外冲击波碎石。 2、查血常规、凝血四项、心电图等检查。 3、碎石前后消炎排石，解痉止痛，营养支持，多饮水，多运动 第一次体外冲击波碎石简要经过；患者仰卧于碎石机床上，B超见右输尿管中段略下见一约10mm结石，粗定位，细定位，冻结图像，主机下移皮囊进水，开始碎石，碎一段时间后,B超可见结石已碎部分，患者入病房。 。 住院医师:主治医师 2013-05-12-09:40 曹振学副主任医师查房记录 患者神志清，精神可，右肾区及右下腹仍有不适，曹振学副主任医师查看病人后指出：患者目前情况可以，治疗可以同前， 住院医师：张远军 2013-05-13-10:00 ； 患者今日精神可，饮食一般，B超查见；