患者同意书适用记录公开DEPUYASR髋关节表面置换系统和ASR.docVIP

患者同意书 （适用记录公开） DEPUY ASR?髋关节表面置换系统和ASR? XL金属对金属全髋系统 （注册证名称：髋关节表面置换系统） 患者姓名： ? 患者联系地址： ? ? 患者出生日期： ? 您的个人及健康信息是严格保密的，除非经您本人的同意或根据您本人的要求，否则该信息通常不会向医院以外的任何机构和个人透露。 1. 针对DePuy ASR?髋关节表面置换系统和ASR? XL金属对金属全髋系统（以下简称“ASR产品”），本人同意向DePuy Orthopaedics公司和天诺嘉福保险公估有限公司（以下统称“公司”）提供下列信息以供评估及审核之用： 于_____年___月___日在___________________由_________进行的初次植入ASR产品手术相关的全部病史记录及X光片资料，包括但不限于： 出院小结、病程记录、医嘱、手术记录和报告；急诊室病例记录（如适用）；X光片；所用假体的产品编号和批号；以及与外科手术相关的其它记录和所有随访记录。 于_____年___月___日在___________________由_________进行后续翻修手术相关的所有此类病史记录以及X光片资料。 初次植入手术和后续翻修手术中所取出的ASR产品组件（如可提供），用于对该产品组件进行进一步检测。 本人理解上述信息及取出的ASR产品组件将被公司审核，以期进一步分