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腕管综合征诊断与治疗 ——术中诱发电位检测的应用体会 广州军区武汉总医院骨科 王华松 黄继锋 概要 定义 解剖 诊断 治疗 腕管综合征（carpal tunnel sydrome，CTS） 腕管内压力增高 相对容积减小 正中神经遭受卡压 历史 1909年 HUNT 中老年疾患 1913年 MARAE 发现正中神经 在腕管受压变细 1930年 RICHARD 切开腕管横韧带减压 1938年 MOERSCH 命名为腕管综合征 腕管综合征 女性：男性约为6：1 双侧发病者约占1/3～1/2 “鼠标手” 应用解剖 腕管为腕掌侧一个骨纤维性管道，其桡侧为舟状骨及大多角骨，尺侧为豌豆骨及钩状骨，背侧为头状骨、舟骨、小多角骨及覆盖其上的韧带，掌侧为腕横韧带 应用解剖 腕管内有拇长屈肌腱、指浅屈肌腱、指深屈肌腱及正中神经通过 应用解剖 诊 断 症状 体征 辅助检查 症状 示、中指感觉异常，麻木疼痛，以中指最显，夜间或清晨明显，白天症状稍减 鱼际肌萎缩无力，手指不灵活 手掌部皮肤干燥、无汗，甚至龟裂 体征 屈腕试验（Phalen试验）：腕关节极度掌屈，一分钟后，自觉正中神经单一支配区麻木加重者为阳性。可双侧对比。也可在屈腕时，检查者拇指压迫腕部正中神经部位，一分钟后，麻木加重者为阳性 体征 叩击实验（Tinel征）：用手指轻叩腕部，如出现正中神经支配区异常感者为阳性。 止血带试验：充气超过收缩压，60秒出现疼痛10分钟感觉障碍 辅助检查 肌电图（EMG）：神经传导速度减慢。正常终末潜伏期为3m/秒，最大为5m/秒，本征90%潜伏期延长 注：EMG结果并不总是可靠的。一些临床症状非常明显的CTS患者，其EMG结果可能是正常的。这可能是因为当病变未完全累计整条神经纤维时，神经的传导速度能保持正常 辅助检查 超声检查：利用频谱〉7.5MHz的高频探头沿体表标志扫查显示正中神经和正常腕管结构 腕管综合征超声下正中神经可出现局部神经受压、线性回声中断紊乱、边界不清，部分缺失其近端神经肿胀、内部回声普遍增高等征象。亦可出现不同程度的正中神经周围滑膜积液 辅助检查 CTS的MR表现：正中神经的信号增强，受压正中神经的近端水肿增粗直径增大，腕管周围有慢性炎症反应（包括屈肌腱周围脂肪层消失，滑囊积液及水肿） 辅助检查 治疗 保守治疗：石膏制动，局部封闭 微创手术 手术治疗 腕管切开减压 保守治疗 手术治疗 内窥镜腕管松解术(endoscopic carpal tunnel release,ECTR) 手术时间短，手部功能恢复早，切口瘢痕小，外形关观 但不适于所有的CTS 手术治疗 经典术式：开放TCL切开减压术 优 点：安全性高，副损伤小 减压充分，手术疗效好 可行神经外、内松解 可切除占位性病变等 手术治疗 手术治疗 手术治疗 手术治疗 术中诱发电位检测 患者32例，共56侧，女23例，男9例 所有患者均行TCL切开减压术 术中诱发电位检测 典型病例 患者男性34岁，汽修工，左手中环指皮肤麻木一年 查体：左中指尺侧及左环指桡侧感觉麻木，左手指主动屈曲活动受限伴疼痛，腕部正中神经叩击试验阳性 肌电图示:正中神经腕段以下严重受损 术中切开腕横韧带后暴露的正中神经，明显变薄充血，表面有软组织纤维状条索卡压。 卡压段神经的外膜松解 术后第3天，感觉左手指屈曲活动时疼痛消失，左中环指麻木感缓解 注意事项 切口：做”s”形切口，避免损伤掌皮支 腕横韧带做“Z”形切开，避免损伤正中神经返支 牵开神经肌腱，观察腕管底部有无肿瘤、囊肿或骨性突出物 神经外膜切开，束间松解应在显微镜下进行 术中检测正中神经波幅升高趋于平稳则减压毕 结 语 TCL切开减压治疗腕管综合征操作简单，医原性损伤小，安全性高，手术疗效好，术中神经诱发电位检测对腕管切开减压有较强的指导性，不同损伤程度减压后波幅变化如何量化，有否相关性，值得进一步深入研究。 * * 解放军骨创伤救治中心 广州军区骨科研究所 解放军武汉总医院骨科 腕部骨折脱位 腕横韧带增厚、 脂肪瘤、腱鞘囊肿、滑膜水肿、 慢性损伤、 风湿或类风湿病等 感觉、运动、自主神经功能紊乱的综合征 解放军骨创伤救治中心 广州军区骨科研究所 解放军武汉总医院骨科 解放军