本科生大病史.docVIP

住院病历 姓名：张×× 职业：工人 性别：女 工作单位：哈尔滨黎明建筑公司 年龄：56 岁 常住地址：哈尔滨市动力区文政街12 号 婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人 籍贯：黑龙江 入院时间：2011 年4 月8 日1：30pm 民族：汉 记录日期：2011 年4 月8 日2：00pm 主诉：间歇性上腹疼10年，呕血黑便1天。 现病史：患者于十年前无明显诱因出现上腹部隐痛，以剑突下偏右为甚，呈间歇性，多在餐后3-4小时和夜间发生，进食后可缓解。伴反酸、嗳气，无恶心呕吐。在我院行胃镜检查示“十二指肠球部溃疡”（活动期）。给予雷尼替丁150mg2次/日抑酸治疗2周后，症状缓解。此后常在冬春季节交替时发作，自服雷尼替丁后缓解。1天前不明原因出现呕吐咖啡样物，量约150ml，解柏油样成形便2次，量约100克，伴反酸、暖气，无头晕、心悸、黑朦、大汗淋淋及晕厥等，自服雷尼替丁，症状无缓解。为进一步诊治来我院，门诊以“十二指肠球部溃疡，上消化道出血”收住。发病以来，患者食欲下降，睡眠差，小便正常，无腹泻、发热、消瘦、皮肤眼睛发黄等。 既往史：平素体健，否认有肝炎、结核等急慢性传染病史，无药物及食物过敏史，无手术和外伤史，无输血史。预防接种随社会。 系统回顾： 呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗等史。 循环系统：无心悸、气急、咯血、发绀、心前区疼痛、晕厥、水肿及高血压、心脏疾病等史。 消化系统：无慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸、腹泻、黄疸、便秘等。 泌尿生殖系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、水肿等史。 造血系统：无头晕、乏力、皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿、反复鼻出血、牙龈出血、骨骼痛等史。 内分泌系统及代谢：无怕热、多汗、食欲异常、头痛、视力障碍、肌肉震颤、烦渴、多饮多尿、性格，体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。 神经精神系统：无头痛失眠或瞌睡、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉和运动异常、性格改变、记忆力和智力减退等史。 肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍，肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史。 个人史：出生并生活在黑龙江，无外地长期居住史。高中文化程度。无烟酒嗜好。否认有性病和冶游史。 婚育史：25 岁结婚，爱人原配，体健。夫妻关系和睦。现有一子，身体健康。 月经史：12 2004.12.15，经量中等，色暗红，无血块。 家族史：父母体健，一兄身体健康，家族中无结核病、高血压、糖尿病等病史，无类似疾病史。 体 格 检 查 T：36.5 ℃ P：108 次/分 R：20 次/分 BP：100/70mmHg 一般状况：发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位、贫血貌，查体合作。 皮肤、粘膜：皮肤略显苍白，温度正常，未见黄疸、蜘蛛痣、皮疹和出血点。 淋巴结：全身浅表淋巴结（耳前、耳后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋下、滑车上、腹股沟、腘窝）未触及。 头颅：头颅无畸形、头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕，无压痛。 眼：眼睑无水肿，睑结膜稍苍白、未见出血点，眼球运动自如，无震颤，巩膜无黄染，角膜透明，角膜透明，无云翳、白斑，双侧瞳孔等大等圆，直径等于3mm，对光反射灵敏，调节反射存在。 耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力无异常。 鼻：外形正常，通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼煽动，无分泌物，上颌窦、筛窦、额窦均无压痛。 口：口唇稍苍白，无发绀，舌质红，苔白，伸舌居中。牙齿排列整齐，无龋齿和义齿，齿龈无肿胀。扁桃体无肿大，咽部无充血，声音无嘶哑。 颈部：两侧对称，活动自如，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。 胸部：胸廓对称，无畸形，两侧乳房对称，无硬结和红肿。 肺： 视诊：呼吸频率20次/分，节律规整。呼吸运动两侧对称，无增加和减弱。 触诊：两侧胸廓扩张度相等，无肋间隙增宽或变窄。两侧语颤对称，无胸膜摩擦感。 叩诊：呈清音，肺下界位于右锁骨中线、腋中线及肩胛线分别为6、8、10肋间，双侧肺下界移动度均为6cm。 听诊：呼吸音清晰，两肺未闻及异常呼吸音和干、湿啰音，未闻及胸膜摩擦音，语音传导两侧对称，无增强或减弱。 心： 视诊：心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线第Ⅴ肋间内侧1.0cm 处，波动范围直径1.5cm。 触诊：心尖搏动范围同视诊，心前区未触及震颤或心包摩擦感 叩诊：心相对浊音界不大，叩诊如图所示： 右侧（cm） 肋间 左侧（cm）