一张致命的处方.docVIP

一张致命的处方 2、事件回放 2016年4月27日，上午9时许，安徽淮南4岁小男孩高某某因“发热胸痛两天”，被送往淮南市某医院就诊。储继周主任决定给予输液治疗，在开具处方时，误将维库溴铵（肌松药）当成化痰药（氨溴索）开出……中午12时5分左右，在输注克林霉素+地塞米松、阿米卡星之后，开始输入含有维库溴铵的液体。随即患儿头晕、视力模糊、出现重影、看不见东西、嘴唇发紫、口吐白沫，两三分钟后患儿呼之不应，停止呼吸，抢救无效死亡。 3、医疗事故技术鉴定书 4月29日，媒体曝光“4岁儿童高某某在医院吊水后死亡”事件。4月30日，淮南市医学会出具了《医疗事故技术鉴定书》。鉴定专家组认为： 1. 淮南市某医院医生储某用药错误，诊断与治疗不符； 2. 药师未按《处方管理办法》相关规定发药，即未予以审核处方就发药； 3. 护士在操作过程中，未违反“三查七对”，未违反操作规程，但护士在第一次使用维库溴铵该药时，未尽到注意义务； 4. 维库溴铵是致死的主要原因，不排除该药过敏致死（在未进行尸检的情况下）。 鉴定结论是：构成医疗事故，本病例属于一级甲等医疗事故，院方负完全责任。 4、处方分析 一、处方的规范性 1.医师：违反卫生部《处方管理办法》的规定，未选用淡绿色儿科专用处方、未注明临床诊断、单张处方超过5种药品（11种）、书写不规范且字迹难以辨认。? 2.药师：违反卫生部《处方管理办法》的规定，审核、