抗菌药物临床应用的理论与实践.ppt

抗菌药物临床合理应用的理论与实践 在抗菌药物的临床使用中有很多具体和棘手的问题，总要涉及三个方面：抗菌药物、细菌、疾病（病人）。 各级医师和药师必须在充分考虑权衡这三个方面的因素之后，选择一个最佳方案。最终目的是以最小的损失（消耗）使病人最大的获益。 对抗菌药物的了解 抗菌药物的分类 按PK/PD分类 可将抗生素分为三类： 1.时间依赖性药物：包括大多数β－内酰胺类 抗生素、林可霉素类； 2.浓度依赖性药物：包括氨基糖苷类、氟 喹诺酮类和二性霉素B等； 3.与时间有关但抗菌作用持续时间较长的 抗菌药物：如阿奇霉素等大环内酯类、 碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药等。 浓度依赖性 （一）时间依赖性抗菌药物 抗菌作用与同细菌接触时间密切相关 该类药在大约4-5倍MIC时杀菌率处于饱和，更高的浓度也不可能产生更高的杀菌作用，且此类药无PAE或短PAE，故药物浓度低于MIC时细菌即快速恢复生长。所以要求给药间隔时间中血药浓度均高于MIC。因而对于半衰期短的药物需多次给药方能达到要求。 最好的疗效评价参数是：TMIC （二）浓度依赖性抗生素 影响其疗效的主要是药物的浓度，而与其作用时间关系不密切。对于此类药物在一定范围内可通过提高浓度来提高疗效，但超出一定范围可增加对机体的毒性反应。最好的疗效评价参数是： AUC/MIC90 和Cmax/MIC90 对于此类药物可通过提高峰浓度和药时曲线下面积与最低抑菌浓度比值来提高临床疗效。对于革兰氏阴性菌需AUC/MIC90大于125，而Cmax/MIC90大于8-10，其抗菌效果较好，且也有减缓耐药性产生的作用(MPC)。 各类抗菌药物的抗菌特点 青霉素类 （一）天然青霉素类 （二）耐酶青霉素 （三）广谱青霉素 （一）天然青霉素类 代表 青霉素G 特点： 1．杀菌作用强，毒性小； 2．除G+球菌外，对阳性杆菌、阴性球菌及 螺旋体有效； 3．窄谱，对肠道阴性菌无效； 4．口服不吸收，对酸不稳定，不耐酶； 5．约80%金葡菌对其不同程度耐药； 6．有过敏反应，严重者发生过敏性休克。 （二）耐酶青霉素 包括甲氧西林、苯唑西林、双氯西林、氯唑西林、氟氯西林，其中氯唑西林最好。 特点 耐酶，对β-内酰胺酶稳定，主要应用 于耐青霉素酶的葡萄球菌感染。 （三）广谱青霉素 1．氨基青霉素 主要有氨苄西林、阿莫西林 特点： （1）对青霉素G敏感菌的作用与青霉素G相似； （2）对G-杆菌作用超过青霉素G（目前耐药菌多， 值得注意）； （3）对肠球菌有效； （4）不耐酶，对产β-内酰胺酶的金葡菌无效； （5）绿脓杆菌和克雷伯杆菌对其天然耐药。 2．羧基青霉素 主要有羧苄西林、替卡西林 特点： 抗菌谱与氨基青霉素相似，略逊于氨基青霉素， 但对铜绿假単胞菌有一定抗菌作用。 3．磺基青霉素 主要有磺苄西林 特点： 抗菌谱与羧基青霉素相似，但对于绿脓杆菌和金葡菌作用略强于羧苄西林。 4．酰脲类青霉素 包括呋苄西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林； 目前认为是临床应用最有价值的一类青霉素。 特点： （1）抗菌谱广； （2）抗菌作用强； （3）对青霉素G敏感的细菌作用与青霉素G相似，对肺炎链球菌的作用优于青霉素G和氨苄西林； （4）对常见的敏感性G-杆菌作用相似或优于氨苄西林； （5）对绿脓杆菌有强大抗菌作用； （6）具有较好的膜穿透作用； （7）与PBP-1、PBP-2及PBP-3均有较强结合作用； （8）对β-内酰胺酶不稳定，但相对稳定性超过其它类青霉素。 目前国内/省内广泛应用的是哌拉西林。（氧哌嗪青霉素） 头孢菌素类 迄今已有四代头孢菌素 I代特点： 1．G+抗菌作用强： Ⅰ代Ⅱ代III代 2．对金葡菌产生的β-内酰胺酶稳定性：Ⅰ代〉Ⅱ代III代 3．对阴性杆菌产生的β-内酰胺酶不稳定 4．对绿脓杆菌与厌氧菌无效 5．有不同程度的肾毒性 其中，头孢唑林（先锋霉素V号）的应用价值最高。 优点：（1）对G-均抗菌活性相对最高； （2）等克分子浓度时血清浓度最高； （3）半衰期较长，约2小时，每日两次应用即可。 （其他药物约1/2小时）； （4）剂量相对应用较少。 缺点：肾毒性相对较高，但较头孢II号为低。 Ⅱ代特点： 1．提高了对阴性杆菌β-内酰胺酶的稳定性 2．抗阴性杆菌的活性加强，但不如第三代 3．对阳性球菌包括产酶耐药金葡菌仍保留抗