黄山区2017年县域医共体新农合基金讲述.docVIP

黄山区2017年县域医共体新农合基金讲述.doc

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黄山区2017年县域医共体新农合基金 按人头付费预算管理实施办法(征求意见稿) 为加快推进县域医疗服务共同体(以下简称“县域医共体”)建设,充分发挥新农合基金在县域医共体试点工作中的杠杆作用,确保县域医共体健康、稳固发展。根据省卫计委等五部门《关于开展县域医疗服务共同体试点工作的指导意见》(皖医改办〔2015〕6号)和《黄山区人民政府办公室关于印发黄山区县域医疗服务共同体试点工作实施方案的通知》(黄政办秘〔2016〕29号),结合我区实际,制定本实施办法。 一、工作目标 采用整合县乡(镇)医疗卫生资源、实行区域集团化管理的形式,强化县域医共体内部协作意识、控费意识;通过新农合基金按参合人头总额预算支付方式,加快建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分工协作机制,逐步引导居民理性就医、逐级转诊的习惯,提高新农合基金的使用效率,努力实现“90%的住院病人不出县”的医改目标。 二、基本原则 (一)新农合基金按人头总额预算,超支不补,结余自用。 (二)每月审核,按季预付。 (三)“按人头付费总额预算”支付方式改革试点与“县域医疗服务共同体”改革试点同步推进。 三、基金预算 新农合基金全额纳入预算。按上一年度区外、区级、乡镇、村各级各类医疗机构实际补偿费用份额以及各乡镇农民补偿费用所占全区份额情况,结合当年新农合筹资标准、补偿标准等因素综合确定区人民医院一家县域医共体预算额度。 (一)风险金。根据有关规定,按照当年筹资总额的10%上缴省级风险基金财政专户。 (二)医共体预算基金。新农合按当年筹资总额提取10%风险金后的95%作总预算,并将总预算转换成参合人头费,交由县域医共体包干使用。2017年筹资标准为610元/人,当年筹资总额提取10%风险金后的95%为573元/人,均用于县域医联体补偿基金。 县域医共体覆盖全区14个乡镇,共计12.24万人口,2017年县域医共体基金预算总额见附表。 四、新农合基金支付办法 县域医共体牵头医院要建立新农合基金专用账户,基金管理实行“按季预拨、按季考核、专款专用、年终决算”,区合管中心要监控资金流向。基层医疗机构垫付资金由医共体牵头医院根据往年资金需求量按季预拨。区内非医共体内医疗机构收治的新农合病人,由医共体以购买服务方式按月与之结算。区外定点医疗机构(非即时结报)补偿由区合管中心结算,并直接拨付,基金从医共体总预算中支出。 (一)按人头付费支付范围。凡符合《黄山区2017年新型农村合作医疗实施方案》等规定的参合农民各种类型的新农合补偿范围、补偿标准均必须执行。包括:一般住院、按病种住院、意外伤害、住院分娩(并发症)、大病保险、慢性病门诊、普通门诊统筹、健康脱贫以及其它规定的补偿范围。 (二)基金拨付方式。区合管中心按季度预算向区财政专户申请拨付,按不超过本季度总额的90%减去各类垫付款后,按时拨付给县域医共体牵头医院,年终决算。年终大病保险结余的基金相应也划归医共体单位。 (三)政策性调整。根据2017年实际参合人口数调整补偿金,因国家调整新农合政策,补偿金发生变化的,按照实际变化数,另行予以相应增减。 (四)基金调控。年度按人头付费总额预算基金结余部分,由医共体牵头医院按照章程,“医疗服务共同体”内医疗机构分享;年度按人头付费总额预算基金超支,超出部分,由医共体牵头医院承担,并按照章程,由“医疗服务共同体”内医疗机构分摊。 1、预留部分。⑴区外补偿基金:预留医共体预算资金总量的50%。⑵大病保险基金:2017年按照24元/人筹集大病保险基金,2017年计293.84万元由新农合财政专户按季度直接拨付给国元保险公司。若大病保险人均筹资额发生变化,大病保险基金相应作出调整。⑶调节奖惩基金:预留10%作为风险调节、考核奖惩等。以上基金结余参与医共体年终决算和再分配。 2、按季拨付部分。医共体预算基金扣减大病保险基金、调节奖惩基金、区外补偿基金(非即时结报)后的剩余部分,分季度全额预拨给县域医共体牵头医院。 五、费用结算 患病农民住院和门诊费用补偿标准按《2017年黄山区新型农村合作医疗实施方案》等政策规定执行,结算方式不变,即在区内定点医疗机构和区外即时结报的医疗机构住院仍由各定点医疗机构结算并直接垫付,在区外非即时结报的医疗机构住院仍由区合管中心结算。 各级各类医疗机构的补偿费用审核、结算方式如下: (一)医共体内医疗机构。每月结报时,结算材料交牵头医院,由区合管中心组织医共体牵头医院会审。审核后材料按时间、医疗机构等进行分类,按月送合管中心存档,由区合管中心对应拨付到乡镇医疗机构。 (二)区外医疗机构。区外即时结报医疗机构,仍然按照即时结报管理流程,由医疗机构为患者垫付新农合补偿款,医疗机构凭报销材料定期与区合管中心进行结算,核准后按月按季汇总、对应核支。非即时结报

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