外科医院见习病历详解.pptVIP

外科医院见习病历 见习时间：2008/11/19 见习地点：一附院泌尿外科 小组成员：李海棠 达娃曲珍 李玉龙 一般资料 姓名：贾刘英 性别：女 年龄：59 职业：建筑工程师 婚姻：已婚 入院日期：半月前 资料来源：本人 资料可靠程度：可靠 主诉：诊断慢性肾功不全6年。 现病史：6年前，因夜尿增多在当地医院行尿检查，尿pro 4+↑，血肌酐200↑伴血压180/110↑，诊断为慢性肾功能不全。后于北京301医院，行保肾、消炎、降压治疗1月，尿pro↓,肾功能下降不明显，1月后出院，后持续服用保肾、降压药物。07年7月查血肌酐700umol/L, 于我院行血液透析，每周3次至今。自患病以来，体重无明显改变，神志清，食纳可，精神可。 既往史： 2岁曾患肺淋巴结核，小学曾患膀胱炎，经治疗均好转；8年前，无明显诱因持续低热，经异烟肼、利福平行抗涝治疗9月后好转。否认有糖尿病等其慢性疾病病史，否认有乙肝等其他传染病病史；无药物及食物过敏史，无输血史。 家族史：母亲患有高血压，父亲曾患肺癌。 个人史：否认吸烟、饮酒等不良嗜好。 体格检查：血压、脉搏、体温、呼吸正常，全身清静淋巴结未触及，巩膜无黄染；鼻通气畅，无异常分泌物；口唇无发绀；双侧扁桃体无肿大，咽无充血。双肺底可闻及少许细湿啰音。 实验室及其他辅助检查：右肺上野见条索状密度增高影，右肋膈角模糊. 医疗诊断：性肾功能衰竭。 诊断依据：血肌酐清除率明显↓; 排尿异常； 护理诊断及措施： 焦虑与恐惧： 与术后不适、预后差有关 向病人介绍相关的治疗等知识，使之对肾移植及其治疗有科学的认识，减少对手术及预后的恐惧和担心。 营养失调：低于机体需要量 与术后禁食及低蛋白饮食、胃肠道吸收不良有关 指导病人进食低钠优质蛋白、高碳水化合物、高维生素包含。 有体液不足的危险：与术前透析过度有关 （1）监测生命体征：术后每小时测量并记录生命体征和中心静脉压，第2天根据病人情况逐步延长测量时间。 （2）保持出入量平衡：详细监测尿量，引流量，以确定输液速度及量。 有感染的危险： 与术后抵抗力下降及服用免疫抑制剂有关 （1）加强口腔护理，严格按无菌技术进行伤口护理。 （2）预防交叉感染：术后早期不宜外出，严格控制病人亲属探视。 （3）加强观察：对手术切口、肺部、尿道等密切，及时发现感激 征象 * * * * * *