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医疗卫生基本公共服务城乡差距及均等化路径［内容摘要］当前，我国城乡之间的医疗卫生服务不均等已成为一个重要的社会问题。本文通过医疗卫生费用和医疗卫生资源的城乡数据分析得出城乡之间的医疗卫生公共服务差距巨大，并通过2000―2008年城乡医疗保健费用的泰尔指数分析，发现城乡组间对城乡医疗卫生公共服务差距的贡献基本上在80%以上，几乎是组内差距贡献的4倍，而从两组的内部差距来看，农村内部的不均等程度要稍高于城市内部的不均等程度，根据分析结果并从财政向农村医疗卫生的投入倾斜、城乡医疗保险制度的整合、医疗体制的深化改革等方面就如何促进医疗卫生公共服务城乡均等化进行探讨。 ［关键词］医疗卫生；公共服务均等化；泰尔指数；体制改革 作者简介：和立道（1977―），男，云南财经大学财政与经济学院(昆明，650221)。研究方向：财政税收理论与政策 一、引 言 城乡之间的医疗卫生服务不均等已经成为我国一个重要的社会问题。中国公共卫生服务不仅仅是投入不足和水平不高的问题，更主要的挑战是医疗卫生资源配置不合理，卫生服务的提供严重不均等。［1］由于长期以来我国卫生事业费用的安排向城市倾斜，大量的卫生资源集中在城市，农村得到的仅仅是杯水车薪，形成多数农村居民“不敢轻易看病”的“小病扛、大病靠”或“看病难、看病贵”局面。长期的倾向性制度安排形成了我国医疗资源在城乡分布严重不均、农村医疗卫生供给严重不足、农村居民医疗卫生需求难以满足的状况，城乡居民医疗卫生基本公共服务严重不均等。虽然，随着目前社会保障制度、新型农村合作医疗制度等措施的实施，对城乡医疗卫生服务水平的差距缩小有一定的缓解，但差距依然很大 二、医疗卫生基本公共服务的城乡差距 （一）医疗卫生费用的城乡差距 医疗卫生费用的支出安排上，不管从总体水平还是人均水平看，其投入都集中在城市。从总体上看，城乡的医疗卫生费用支出都大幅增加，但城市增幅远远大于农村增幅，相比2000年，2008年城市医疗卫生费用总支出增幅达328?89%，绝对额上将近翻三番，达11255?02亿元，而农村增幅只有67?16%，其绝对额增加一番都不到，只有3280?38亿元。从城乡支出比重看，其费用支出也越来越向城镇集中，比例从2000年的57?21%增加到77?43%，而在农村的支出比例到2008年只有22?57%。如果考虑当前我国城乡人口分布因素，这样的支出结构可以认为是医疗费用资源向城市的过度集中 另外，在人均医疗卫生费用支出上，通过2000年和2008年的数据比较，可以明显地看出城乡医疗卫生费用差距继续扩大。从绝对数上看，2008年城市人均医疗卫生费用已达1862?3元，而农村仅为454?8元，与2000年相比，绝对数之间的相对比从3?79倍扩大到4?1倍。从与城乡居民的收入水平比较看，2000年到2008年，城市居民人均医疗卫生费用占其可支配收入比下降，而农村却上升，这对城乡居民收入差距已经很大的社会现实显得更不合理，理应来讲，农村居民的医疗卫生费用支出负担应该更低，但现实却恰恰相反，实际上农村居民的医疗卫生费用负担更为沉重 （二）医疗卫生资源的城乡差距 中国医疗卫生费用支出向城市倾斜直接导致了医疗资源向城市的过度集中，农村医疗卫生条件相比城市极为落后。当前中国城市居民基本上可以实现按自己的经济条件选择不同医疗卫生条件的大中型医院看病的愿望，可以实现尽好尽快地诊疗治病，而在广大农村远远达不到这种要求，甚至“缺医少药”局面还很普遍。2009年，城市地区拥有的医院床位数占比达81?38%，是农村的4?37倍，同样卫生技术人员数量上的差距也显著，城市地区是农村的5?83倍。可见，人口众多的农村占有的医疗卫生资源极其有限 以全国农村每千人床位数/全国每千人床位数这一反映城乡医疗卫生基本公共服务差距的指标看，2000年以来，我国农村的医疗卫生条件经历了一个不断恶化再慢慢改观的过程，2006年每千人农村床位数只有全国平均水平的29?63%，2008年虽然缓慢上升到31?48%，但也未达到2000年的水平。但从这一指标看，说明我国的城乡医疗卫生基本公共服务差距相比2000年有所扩大 实际上，我国的医疗卫生资源分布不均衡与医疗卫生经费的构成有很大关系。医疗卫生作为一项基本公共服务，理论上应该很大程度上必须由政府财政保障来供给，然而我国 “以药养医”为核心的医疗体制改革，政府采取了所谓的“双轨制”: 一方面要求医院以低于实际成本的价格为公众提供基本医疗服务，另一方面又允许医院通过抬高一些服务（例如采用高技术的诊疗手段等）的价格来弥补上述损失。事实上把医疗卫生服务的费用转嫁到了普通消费者身上，再加上当前城乡居民收入差距的现实，更有能力消费医疗卫生服务的城镇居民对城镇医疗卫生设施或医