子宫内膜异位症引起盆腔结构改变及手术并发症防治探析.docVIP

子宫内膜异位症引起盆腔结构改变及手术并发症防治探析作者单位：124000 辽宁省盘锦市妇女儿童医院通讯作者：张丽华 【摘要】子宫内膜异位症发病率高，人群患病率约10%～15%，且有增高趋势，已严重威胁女性的健康及生活质量。子宫内膜异位症病变形态多样且分布广泛，多合并粘连，极易导致盆腔解剖结构改变，手术难度增加，手术并发症增多。本文从子宫内膜异位症引起的解剖结构改变入手，分析手术并发症的发生及防治。【关键词】子宫内膜异位症；盆腔；并发症；防治doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.01.103子宫内膜异位症（内异症）是育龄期妇女常见病，临床表现多种多样，主要有痛经、慢性盆腔痛、性交痛、月经异常和不孕，另有25%的患者无临床症状［1］。由于该病病变形态多样，分布广泛，且多合并不同程度的粘连，导致盆腔解剖结构的改变，使得手术并发症的发生率大大增加。本文重点从解剖结构的改变分析手术并发症的发生及防治。1子宫内膜异位症引起的解剖结构改变子宫内膜异位症的主要病理变化为异位的子宫内膜随卵巢激素变化而发生周期性出血，病灶局部反复出血和缓慢吸收导致周围纤维组织增生、粘连、出现紫褐色斑点或者小泡，最后发展为大小不等的实质性瘢痕结节或形成囊肿［2］。绝大多数内异症发生于盆腔，成为盆腔子宫内膜异位症。根据其发生部位的不同，又大致可分为卵巢子宫内膜异位症、腹膜子宫内膜异位症、深部浸润型内异症和其他部位内异症。各型内异症特点不同，引起的解剖变异也不同 1?1腹膜内异症早期表现为腹膜的缺损、聚敛，随着血管生成及炎性反应，表现为红色火焰状或火山口样外观，病灶进一步出血形成蓝色病变，之后纤维增生，形成瘢痕样白色病变［3］。以子宫骶骨韧带、子宫直肠陷凹和子宫后壁下段浆膜最为常见，为内异症最好发的部位。早期病变局部有散在紫褐色出血点或颗粒状散在结节，随病变进展子宫后壁与直肠前壁粘连，直肠子宫陷凹变浅甚至完全消失。腹膜组织可发生挛缩，导致其覆盖的脏器位置发生改变，如输尿管的走形改变以及正常蠕动的掩盖。常常在这些腹膜病变的下方就是输尿管，盲目烧灼病灶可能会损伤其下方的输尿管 1?2卵巢子宫内膜异位囊肿可累及一侧或双侧卵巢。是最常见的盆腔子宫内膜异位症。根据其与卵巢组织的病变关系临床分为Ⅰ型、ⅡA型、ⅡB型、ⅡC型，其中ⅡC型囊肿壁与卵巢组织致密粘连，界限不清，不易分离，手术中易出血且有卵泡丢失的风险［4］。据有关报道显示，卵巢内膜异位囊肿合并盆腔局部粘连者占75%～86%，早期粘连与卵巢周围组织膜状或片状粘连，晚期则为致密粘连［5］，可能是卵巢内膜异位症经期反复出现小的破裂口，囊内液流出后刺激局部腹膜及卵巢呈炎性反应导致破裂处与周围组织粘连，粘连多发生于子宫后方、阔韧带后叶及盆侧壁，致使卵巢固定在盆腔内，活动受限，并常伴有输卵管、大网膜、肠系膜的粘连包裹，形成不活动的致密粘连包块。可压迫其下方的输尿管，造成输尿管肾盂积水，甚至肾功能的丧失。输尿管也可以包裹在粘连带中，手术切除病灶时容易导致误伤 1?3深部浸润型内异症指病灶浸润深度达到或者超过5 mm，常见于宫骶韧带、子宫直肠窝和阴道直肠隔，可以侵犯直肠肠壁及阴道穹隆［6］。表现为宫颈韧带变粗、缩短和结节。侵犯直肠者，可伴有受侵肠道壁僵硬结节，侵犯阴道穹隆可看到和触及阴道穹隆的触痛结节［7］。子宫直肠窝部分或者完全封闭常提示更深处病变的存在，也提示可能有直肠粘连包裹于其中。子宫直肠窝病变可向两侧侵犯，累及骶韧带，加上周围纤维组织增生，瘢痕形成使得骶韧带增粗、挛缩并与侧盆壁腹膜粘连，牵拉输尿管失去正常解剖形态，多表现为输尿管紧贴骶韧带走形，有时侧盆壁粘连严重，输尿管可以紧贴输卵管和卵巢下方。输尿管位置变异的不定性，增加了手术风险及并发症发生的几率。阴道直肠隔内异症由于位置的特殊性，造成手术操作的困难，出血肠道损伤的机会也会大大增加 1?4其他部位的内异症可累及消化、泌尿、呼吸系统，可形成瘢痕内异症，以及其他少见的远处内异症。此类内异症多采用保守治疗，在此不作讨论。2内异症手术并发症发生的相关因素 2?1输尿管损伤腹腔镜手术中输尿管损伤的原因主要有机械性因素以及器械使用不当造成的热损伤。机械性因素多见于内异症致密粘连，输尿管解剖结构变异，分离方法不恰当或者切除深部病灶未注意输尿管走形时发生。电热损伤多见于输尿管表面的腹膜病灶的烧灼或者因为创面出血而采用电凝止血，造成临近输尿管的缺血坏死，其发生较隐匿，多于手术后1周发现。内异症手术中输尿管损伤的发生部位主要为输尿管的侧盆壁段，在进行囊肿剥除或者粘连分离时，应时刻警惕输尿管的损伤［8］ 2?2肠道损伤腹腔镜肠道损伤多见于乙状结肠和直肠，手术中，除了穿刺损伤，更多见于粘连分离及深部病灶切除。卵巢内膜异位囊肿、深部浸润内