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慢性硬膜下血肿手术治疗及失败因素分析【摘要】目的：探讨慢行硬膜下血肿的手术治疗方法和失败因素的防治。方法：对120例患者进行临床研究，首次手术均采用钻孔引流术。结果：恢复良好者108例（90%），血肿残余者4例（3.34%），血肿复发者8例（6.67%）。结论:慢行硬膜下血肿患者应根据血肿的情况选择手术方式，钻单孔、8号尿管引流、腰穿注入20ml 0.9%氯化钠溶液可减少术后复发，是治疗慢性硬膜下血肿的有效方法。可降低术后血肿复发率 【关键词】慢行硬膜下血肿;钻单孔;失败因素;腰穿 【中图分类号】R651.155 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）12-0124-01 慢行硬膜下血肿主要发生中老年人群,本病头伤轻微,起病隐袭,临床表现无明显特征,从受伤到发病时间,一般在1个月。目前，对慢行硬膜下血肿的治疗已基本一致，一旦出现颅内压增高症状，即应施行手术治疗，而且首选的治疗方法是钻孔引流，疗效堪称满意，但仍有少数患者采用该方法不能治愈或治愈后复发，回顾我科2007-2010年我科收治的120例慢行硬膜下血肿患者，血肿残余者4例，复发者8例。现对其治疗经过及复发进行分析研究如下: 1 资料与方法 1.1 一般资料:选择2007年4月-2010年6月我科收治的慢行硬膜下血肿患者120例，其中男110例，女10例；年龄34～80岁，平均年龄66岁，病程3周～12个月，有明确外伤史的70例，占58% 1.2 临床表现:以头痛头晕、恶心呕吐为主要表现的90例，以视乳头水肿为主要表现的8例，以表情淡漠、反应迟钝、精神症状为主要表现的15例，以肢体不同程度上偏瘫为主要表现的7例 1.3 影像学检查:全组均行头颅CT和（或）头颅核磁扫描检查证实诊断,皆有不同程度的脑沟、脑回消失、脑室受压，中线移位0.5～1.0cm；血肿影呈新月状95例，半月形15例，梭形6例，不规则形4例；低密度76例，等密度24例，混杂密度20例。血肿的部位：额颞30例，额顶80例，额颞顶6例，额颞顶枕4例。双侧血肿23例，单侧血肿97例 1.4 手术方法:全组均行钻单孔,于血肿最厚处钻孔，8号尿管引流，腰穿注入20ml 0.9%氯化钠溶液，连续3d，1次/d，一般引流3～5d拔管,术后采取头高脚低位,卧向患侧,并适当的补充低渗液体 2 结果 全组首次手术后均有不同程度的症状改善。术后2-5天行头CT检查,其中10例颅内积气较多,采用腰穿注入20ml0.9%氯化钠溶液,每天一次,连续三天后颅内积气迅速吸收。血肿残余较多者4例，经调整引流管后无改善，而采用骨瓣开颅，切除增厚的血肿外膜，随访1年，血肿复发者8例，双侧血肿者4例，年龄大于75岁2例，体位不当的2例 3 讨论 慢行硬膜下血肿是临床上的常见病之一，是头部外伤3周以上开始出现的位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿，目前对于血肿的出血来源和发病机制尚不清楚。多见于老年人，因脑组织萎缩，脑组织与颅腔内壁的间隙相对增大，在轻微外力作用下，由于脑与颅骨产生相对运动，引起桥静脉的撕裂或造成皮质与硬脑膜间小交通动脉的损伤，渗血，血液积聚在硬膜下腔，引起局部的炎症反应，形成包膜，在血肿的炎性刺激下，持续新生不成熟的毛细血管，不断渗出不凝血以及包膜外层纤维化，进一步促进了血肿的增大。目前，对慢性硬膜下血肿的治疗意见已基本一致，一旦出现颅内压增高症状，即应施行手术治疗。一项对慢行硬膜下血肿初始治疗方案选择的调查研究发现，92%的医生倾向于钻孔引流术〖1〗。疗效堪称满意，现存的问题是术后血肿复发率仍有5-26.5%〖2-5〗。手术后血肿残余较多者大多为多房血肿或血肿包膜已经钙化者，对于多房性血肿,在钻孔引流术时应注意影像学资料,及时捅破多血肿腔的分隔膜。对于血肿包膜已钙化者，应行骨瓣开颅术并回纳骨瓣以保证疗效。否则此类患者易出现残留血肿较多而致钻孔引流术失败。双侧血肿复发率高于单侧血肿。因双侧同时做，术后卧向患侧不方便，不利于脑组织膨胀。年龄大于75岁的易复发，因高龄患者存在脑萎缩及脑室受压较久后膨起困难，难以有效地消除死腔。拔管后血肿腔内常滞留较多的液体和积气，因此注意缓慢引流血肿，可以使用低负压引流以促进血肿内外膜互相贴附，最好腰穿注入0.9%氯化钠溶液20ml，每天一次，连续三次，以后根据CT情况是否再次注入，从而排出积液（积气）消除血肿腔。未采取头低脚高位，未卧向患侧的因引流不彻底易复发 为减少术后复发，笔者认为应注意以下几点：（1）选择好手术时机，血肿已液化时行钻孔引流术则疗效好，血肿腔内有固态凝血块时或有新鲜出血时，应采用骨瓣或骨窗开颅，彻底清除。。血肿包膜已肥厚或钙化是应行骨瓣开颅术。（2）术中放液速度宜缓慢，过快有时可导致脑组织迅速