内、外科静脉血栓抗凝治疗策略.pptVIP

病 例 报 告 病检报告 7月14日胸部CT 左肺动脉分支血栓形成、右胸腔包裹性积液，右下肺膨胀不全 7月23日胸部CT 血栓形成风险较高的急性住院患者 MEDENOX研究患者的入院原因 MEDENOX研究显示，依诺肝素40 mg显著降低第14天时的静脉血栓事件发生率达63％ 依诺肝素40mg有降低死亡率的趋势 那屈肝素 Mahe Study 研究设计 入组标准 年龄40岁 住院至少24h 内科卧床患者，n=2474 治疗组 那屈肝素 2850IU 皮下注射 qd 安慰剂对照 疗程最长21天 Mahe Study未能证实那屈肝素能降低内科卧床患者的死亡率 肺栓塞治疗中低分子肝素的应用 2011年最新AHA肺栓塞治疗指南推荐 确诊PE，且无抗凝禁忌的患者，推荐以下抗凝治疗：（I A） 低分子肝素皮下注射 静注或皮下注射普通肝素（同时监测） …… 荟萃分析表明，无论是否伴随症状性肺栓塞，依诺肝素的疗效均不劣于UFH 依诺肝素不增加大出血和死亡的风险 那屈肝素 伽利略研究 (Galilei研究) 研究设计 多中心，开放标签研究 入组患者：急性症状性VTE患者（N=720） 随机分组： 皮下注射UFH（根据APTT调节剂量） 皮下注射那屈肝素（根据体重调节剂量） 两组患者均接受口服抗凝治疗至少3个月 终点 疗效性终点：3个月随访期内的复发性VTE和死亡 安全性终点：肝素治疗期间的大出血 Galilei研究显示，那屈肝素的疗效与安全性仅与UFH相似 3个月时的死亡率在两组均为3.3％ 好的低分子肝素的特征是什么？ 不同临床情况下应用的可靠性 在足够多的患者中进行了研究 在特定患者中进行了研究 ——临床信心来自于循证证据 *ACCP指南推荐的内科重症患者的预防方法包括： 无药物预防禁忌患者使用普通肝素或低分子肝素; 有药物预防禁忌患者使用机械预防方法（弹力袜或充气加压装置） RAMP研究表明我国内科重症患者中接受ACCP指南推荐的预防措施*的比例仅20.2%，低于全球水平 内科患者的PE预防刻不容缓 Thromb Res, 2010. 126(4): p. 270-5. Lancet, 2008. 371(9610): p. 387-94. N Engl J Med 2005;352:969–77 39.5% 全球 我国 20.2% RRR 41% 预防组 （n=1255） 无预防组 （n=1251） P=0.001 有效预防可显著降低内科DVT/PE风险41% 53.4 53.0 34.1 9.1 0.5 0 20 40 60 呼吸系统疾病 感染性疾病 充血性心衰 风湿性疾病 炎性肠病 Patients (%) 44.8% 的患者合并2种以上疾病 N Engl J Med 1999;341:793-800 MEDENOX为随机双盲研究，入选1102例内科急诊住院患者 N Engl J Med 1999;341:793-800 0 4 8 12 16 全部静脉血栓事件 近端深静脉血栓 肺栓塞或肺栓塞+深静脉血栓或因肺栓塞死亡 安慰剂 (n=288) 依诺肝素 20 mg (n=287) 依诺肝素 40 mg (n=291) P=0.037 P=0.0002 NS 患者比例 (%) RRR 63% RRR 65% 14.9％ 15％ 5.5％ 4.9％ 4.5％ 1％ 1.7％ 0.3％ 0 该获益在第110天时仍存在 N Engl J Med 1999;341:793-800 安慰剂 依诺肝素 20 mg 依诺肝素 40 mg 0.80 0.85 0.90 0.95 1.00 天 0 20 40 60 80 100 (983) (1073) (1022) (965) (943) P=NS 生存率 (Total no. at risk) 绝对风险降低2.5％ p=0.89 p=0.13 N=2474 是否所有的低分子肝素均拥有肺栓塞治疗的循证证据？ Mismetti et al. Chest 2005; 128: 22; 03-10 5.8% 4.3% 2.0% UFH组 (n=754) RR,0.69; 95%CI, 0.43-1.10 3.3% 死亡率 (3 months) RR,0.74; 95%CI, 0.43-1.25 2.9% 小出血 (3 months) 2.2% 大出血 (10 days) 依诺肝素组 (n=749) Mismetti et al. Chest 2005; 128: 22; 03-10 Galilei研究中共包含有119例非致命性肺栓塞，但未对这些患者进行亚组分析 Arch Intern Med 2004; 164: 1077-108