社区感染的规范化诊疗思维2013.ppt

要点 2007年IDSA/ATS成人CAP指南推荐初始经验性抗菌药物选择：主要推荐药物包括： 既往体健且最近未使用抗菌药物门诊患者推荐：大环内酯类/多西环素。 有基础疾病或最近使用过抗菌药物的门诊患者或在大环内酯耐药肺链感染率较高地区门诊患者推荐：单用呼吸喹诺酮或新大环内酯＋β-内酰胺类。 病房非ICU患者推荐：单用呼吸喹诺酮或新大环内酯＋β-内酰胺类。 * 要点： 欧洲呼吸道感染诊治指南推荐建议： 2011年欧洲《成人下呼吸道诊治指南》推荐住院CAP患者使用头孢曲松或头孢噻肟联合莫西沙星。 推荐重症CAP患者(无铜绿假单胞菌感染危险因素)使用莫西沙星联合非抗假单胞菌青霉素类三代头孢菌素。 * 要点： 我国社区呼吸道感染诊治指南推荐建议： 我国社区呼吸道感染诊治指南针对不同人群推荐单用呼吸喹诺酮类作为初始经验性治疗的抗菌药物。 对于有铜绿假单胞菌感染危险因素的患者，指南推荐β-内酰胺类抗菌药物联合静脉注射喹诺酮类。 指南推荐氟喹诺酮单药治疗或β-内酰胺类单药或联合大环内酯类治疗 指南推荐氟喹诺酮单药治疗或β-内酰胺类单药或联合大环内酯类治疗，但是哪种方案更能有效治疗CAP？ * 要点： 氟喹诺酮类治疗社区呼吸道感染疗效显著： 一项检索PubMed, Current Contents, Scopus, EMBASE,ClinicalTrials，两组评估专家独立汇总临床研究数据，汇总分析从1980年-2008年，23项临床关于喹诺酮类(莫西沙星，左氧氟沙星，吉米沙星)与β-内酰胺类，大环内酯类治疗社区呼吸道感染有效性及安全性临床研究显示：氟喹诺酮(2162/2568)治疗CAP临床疗效优于β-内酰胺类及大环内酯类（1972/2398），优势比为1.17(95%CI：1.00–1.36)。 * 要点 与β-内酰胺单药治疗相比，莫西沙星可降低CAP患者死亡风险： 一项观察性研究，共纳入4091例患者，其中365例接受莫西沙星单药治疗，1703例接受β-内酰胺类单药治疗，以及接受β-内酰胺类为基础的联合治疗患者，观察治疗后6个月内的总存活率，肺炎相关死亡率。 本研究包括两个对照组。一组CRB-65评分在1-3时，莫西沙星单药治疗与β-内酰胺类单药治疗死亡危险指数比较(莫西沙星n=365；β-内酰胺类n=1703，其中青霉素n=1188，头孢菌素n=490，碳青霉烯类n=25)另一组为CRB-65评分在1-3时，莫西沙星单药治疗或β-内酰胺类与大环内酯类或β-内酰胺类与喹诺酮类联合治疗的死亡危险指数比较(N=1605)。 与β-内酰胺单药治疗方案相比，莫西沙星单药治疗CAP患者死亡风险比为0.57，且具有明显统计学差异 * 要点： 与β-内酰胺联合治疗相比，莫西沙星单药组CAP患者死亡风险仅为0.97，联合方案死亡风险高。 研究显示，对于CRB-65评分为0级患者，莫西沙星与β-内酰胺方案疗效相当，而对于CRB-65评分为1-2的患者，莫西沙星单药方案更优 * 要点 对于治疗失败的情况，应重新评估初始治疗失败患者。 * 要点： 呼吸道感染患者病情治疗是否有效的定义： 治疗无效的定义:治疗48-72h后对病情再次评估，将初始治疗72h后症状无改善或一度改善又恶化。 治疗有效的定义:表现为体温下降，呼吸道感染症状有改善，白细胞恢复正常，X线胸片病灶吸收一般出现较迟。 * 要点： 指南推荐解决初始治疗无效方案： 出现并发症或存在影响疗效的宿主因素导致治疗无效时，应进一步检查和确认、处理。 特殊病原体感染：如分枝杆菌等导致治疗无效，重新对有关资料进行分析并进行相应检查，明确病原学诊断并调整治疗方案。 可能是判断错误，不合理使用抗菌药物，未能覆盖致病菌或细菌耐药导致治疗无效，结合实验室痰培养结果并评价其意义，结合患者特点，重新制定治疗方案。 * * * 作者 临床治愈人数/总人数 优势比(95% Cl) 氟喹诺酮组# 对照组* Norrby et al 239/314 229/305 1.06 (0.73–1.53) Carbon et al 286/348 144/168 0.77 (0.46–1.28) Fogarty et al 219/235 221/238 1.05 (0.52–2.14) Petitpretz et al 173/200 171/208 1.39 (0.81–2.38) Frank et al 95/106 90/105 1.44 (0.63–3.30) Torres et al 218/233 229/244 0.95 (0.45–1.99) Fogarty et al 96/132 88/137 1.48 (0.88–2.49) Katz et al 93/111 93/116 1.28 (0.65–2.52)