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糖尿病的胰岛素治疗 北京中医药大学 附属东方医院内分泌科 关崧 主要内容 胰岛素简介 胰岛素治疗的适应证 胰岛素治疗的方法 胰岛素注射装置 药用胰岛素种类 动物胰岛素 猪胰岛素 牛胰岛素 人胰岛素 半生物合成人胰岛素 人胰岛素 胰岛素类似物 动物胰岛素的副作用 免疫反应 胰岛素耐药 高血糖、低血糖反复发生 注射部位脂肪萎缩 水肿（水钠潴留） 物种、纯度、PH值可影响药用胰岛素抗体的形成 基因重组人胰岛素具有最低的免疫原性 诺和灵?人胰岛素的特点 与人体自身分泌的胰岛素结构完全一致 以酵母细胞为宿主基因合成 免疫原性最低 副反应最低 使用剂量少：由动物胰岛素转换为诺和灵? 人胰岛素，平均剂量减少15％－30％ 安全，不具有动物传媒感染的危险性 更理想的胰岛素制剂 一天一次基础胰岛素（地特胰岛素、甘精胰岛素、 NPH） 一天两次预混胰岛素，尤其是对于HbA1c较高的患者 当使用其他方案血糖控制不理想或者关注进餐时间的灵活性时可进行一天多次胰岛素注射 在发达国家鼓励应用胰岛素类似物 胰岛素的发展史 人胰岛素制剂的不足 短效胰岛素 ——作用时间与生理性胰岛素分泌曲线不匹配 短效人胰岛素的局限性 中效人胰岛素的缺陷 为结晶体，注射前需要重悬，吸收不稳定 有峰值，易发生低血糖 预混人胰岛素 结合了短效和中效胰岛素的优点： 同时提供餐时胰岛素和基础胰岛素 减少每天注射次数 对于有一定胰岛功能的2型糖尿病患者提供了一个方便的胰岛素注射途径 也具备两者的缺点： 作用时间与进餐的配合 低血糖 生理性胰岛素曲线与目前人胰岛素制剂 临床面临的问题 医生的顾虑： 疗效：餐后血糖不容易控制 方便性：剂量及注射时间不易掌握 安全性：低血糖 患者的顾虑： 方便性：注射时间严格易遗漏 安全性：低血糖 疗效：餐后血糖控制不好 对一种新的胰岛素我们想要的是什么? 更好的模拟生理作用模式 更好的 HbA1c 更好的空腹血糖 更好的餐后血糖 更少的低血糖事件 更方便和灵活的给药时间 什么样的胰岛素制剂能满足我们的需要？ 胰岛素类似物将成为趋势 全球类似物使用占胰岛素的40％ 中国不到0.5% 胰岛素按作用时间分类 超短效 速效胰岛素类似物： 诺和锐?特充 短效胰岛素 可溶性胰岛素: 诺和灵? R 中效胰岛素 低精蛋白锌胰岛素， NPH：诺和灵? N 长效胰岛素 鱼精蛋白锌悬浊液: PZI 长效胰岛素类似物 : 诺和平 主要内容 胰岛素 胰岛素治疗的适应证 胰岛素治疗的方法 胰岛素注射装置 中国2型糖尿病控制目标 主要内容 胰岛素 胰岛素治疗的适应症 胰岛素治疗的方法 胰岛素注射装置 胰岛素补充治疗 胰岛素替代治疗 2型糖尿病的胰岛素补充治疗 在2型糖尿病病程的早期： 当血糖较高时采用胰岛素治疗可纠正葡萄糖毒性。 随后，多数2型糖尿病患者仍可改用饮食控制和口服药物治疗 2型糖尿病的胰岛素补充治疗 在2型糖尿病病程的晚期： 大多数的2型糖尿病患者需要补充胰岛素来使血糖得到良好的控制。 在口服降糖药逐渐失去控制血糖能力的时候，可采用口服降糖药和中效或预混胰岛素的联合治疗 。 当联合治疗效果仍差时，可完全停用口服药，而采用每日多次胰岛素注射治疗或连续皮下胰岛素输注治疗（胰岛素泵治疗）。此时胰岛素的治疗方案同1型糖尿病 在2型糖尿病治疗中使用睡前中效胰岛素的理论依据 能减少夜间肝糖异生,降低空腹血糖 中效胰岛素的最大活性是在睡前（10pm）用药后的8小时，正好抵消在6:00-9:00之间逐渐增加的胰岛素抵抗（黎明现象） 最低的血糖水平常出现在病人醒来时（7am），易于自我监测血糖，避免出现低血糖 依从性好 胰岛素补充治疗 胰岛素替代治疗 胰岛素补充治疗转换至替代治疗 外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗 先停用口服药－改为INS 替代治疗 INS替代后，日剂量需求大（IR 状态）再联合口服药治疗：如增敏剂、双胍类等 胰岛素替代治疗的注意点（1） 替代治疗：内生胰岛功能很差或存在口服药治疗禁忌证 多使用基础胰岛素给药及针对餐后高血糖的胰岛素联合给药 基础胰岛素设定： NPH:起效时间3小时，达峰时间6－8小时，持续时间14－16小时。 NPH睡前剂量设定要个体化，逐渐调至满意剂量。 基础量设置过小：餐前血糖下降不满意 基础量设置过大：可能造成夜间低血糖 胰岛素替代治疗的注意点（2） 替代治疗要求： 餐前设定 基础铺垫好，餐前R不应过大 替代治疗的胰岛素日剂量应在生理