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两种不同取精方式与精液质量的相关性研究 病 例 观 察 表 患者姓名 家庭住址 联系电话 研究中心名称 研究者签字 研究负责任人签字 课题承担单位:第三军医大学第三附属医院 二零一七年五月 病例观察表填写说明 筛选合格者填写正式病例观察表。 请用钢笔或签字笔填写，不得用铅笔或圆珠笔填写。 表中凡有“□”的项，请在符合的条目上划“√”。 病例填写务必填满，不能有空格。 病例填写务必准确、清晰、不得随意涂改，错误之处纠正时需用横线居中划出，并签署修改者姓名及修改时间。 例如：45.6 54.6李林 2007－11－6 6、所有检验项目因故未查或漏查，请填写ND；具体用药剂量和时间不明请填写NK。 试验期间应如实填写不良事件的发生时间、严重程度、持续时间、采取的措施和转归。如有严重不良事件发生，请及时报告本中心临床试验负责人。 课题负责人： 联系电话： 课题编号 分组编号 研究流程图 工作清单 注意：请每位老师在对每个患者进行试验过程中，在空格中打√，确认每个步骤均完成 研究阶段 需完成的工作 确认 入组 查看患者入组 入组时填写CRF 纳入标准 排除标准 患者入组 基础情况表 患者入组 疗效指标测量表 患者治疗期间和随访的疗效指标测量表由医生填写 患者治疗期间 随机采用虚拟现实取精器