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申报登记代码：□□□□□□□□□□□□ 放射源申报登记表 变更或申报年度：□□□□ 申报单位详细名称：　　　　　　　　　　　　　　(盖章) 申报单位法人代码：□□□□□□□□－□ 法定代表人：　　　　　　 开业年份（N4）：　　　　　年 申报单位地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 地区代码：□□□□□□　　邮政编码：□□□□□□ 电话号码：　　　　　　　　　传真号码：　　　　　　　 填报类别(划√)：新 申 报□ 变更申报□　变更原因代码：□□　　 环境影响评价文件：□　　审批时间：　　　　　　　　　 放射防护设施验收：□　　验收时间：　　　　　　　　　 放射工作卫生许可证：□　颁发时间：　　　　　　　　　 申报填表人：　　　　　　申报审核人：　　　　　　　 申报日期：　　　　年　　　月　　　日 国家环境保护总局 二OO四年三月制 一、应用类型概况 序号 应用类型 C6 类型代码 N2 应用数量 (个)N4 用途 C8 用途代码 N3 状况 C4 二、密封放射源应用情况表 序号 核素名称 C8 核素代码 C5 出厂活度 (Bq)C8 出厂日期 C8 放射源编码 C5 安放或贮存 位置 三、放射源申报登记注册意见 环境保护部门现场核查意见： 核查人员： 日期： 年 月 日 设区的市级环境保护部门初审意见： 单位（盖章） 经办人： 日期： 年 月 日 省级环境保护部门意见： 单位（盖章） 经办人： 日期： 年 月 日 放射源申报登记表填报技术规定 一、填报须知 1. 填报数据一律用阿拉伯数字，文字说明一律用汉字。 2. 必须用钢笔填报，蓝、黑墨水均可，要求书写工整、清晰，不得涂改。 3. 表中的数据填写格式：有N的按N后面的数字长度填写，如N3则表示最多填写3位整数，N8.2表示最多填8位整数2位小数；有C的可以填写汉字或字母、字符、数字混合，C8表示最多填入8个汉字或16个字母、字符、数字混合。活度的指数部分用字符E表示，例如：某一核素的总活度为2.56×1011，填报时填写为2.56E+11。 4. 本表一式四份，申报单位及县、州（市）和省环境保护局各存一份。 二、首页填报技术说明 1. 〈申报登记代码〉由各州市汇总至省辐射环境监督站统一编制填写。 2. 〈变更或申报年度〉由4位数字表示申报登记或变更事项发生的年度。 3.〈申报单位详细名称〉按照企事业单位的公章详细填写，不能填写简称。 4. 〈申报单位法人代码〉代码标识在“企业法人代码证书”、“事业法人代码证书”、“机关法人代码证书”或“社团法人代码证书”上。 5. 〈法定代表人〉填入申报单位的法定代表人(或主要负责人)姓名。 6. 〈开业年份〉指申报单位最早的开业年份。 7. 〈申报单位地址〉按企事业单位所在省、州（市)、县(市、区)及街道（村、寨）名称、门牌号码等详细填写。 8. 〈地区代码〉按照《中华人民共和国行政区划代码》(GB2260-99)填写。 9.〈变更原因代码〉首次申报不涉及。以后如有变更，代码另发。 10.〈环境影响评价文件〉、〈放射防护设施验收〉、〈放射工作卫生许可证〉这三项指标主要是指申报单位是否依法在环境保护行政主管部门办理了相应的环境保护手续。是则填写“1”，然后填写办理日期，否则填写“0”。 三、“应用类型概况”填报技术规定 1．〈应用类型〉和〈类型代码〉按表1给出的5种应用类型及其代码来填写，为2位数字码。对于拥有密封放射源