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陕西省申请教师资格人员体检表 姓 名 性别 出生 年 月 日 半身一寸 脱帽照片 民族 婚否 工作单位或 毕业学校 既往病史 心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、胃病等（ ） 眼 视力 左 色盲 医师签字 右 矫正 视力 左 其他眼病 右 耳 听力 左耳疾 医师签字 右 口鼻 嗅觉 鼻及鼻窦 口吃 咽喉 唇颚 门齿 颜面部 外 科 身高 公分 体重 公斤 医师签字 淋巴 皮肤 四肢 甲状腺 关节 胸廓 外貌异常 脊柱 平跖足 其他 血 压 千帕 毫米汞柱医师签字 心 率（次）/分 发育及营养状况 肺及呼吸道 心脏 腹部B超 肝 脾 其他 医师签字 医师签字 医师签字 化验检查 （另附化验单） 肝功 血糖 化验员签字 梅毒螺旋体 化验员签字 外阴道假丝酵母菌 （念球菌） 体检结论 （填写合格、不合格两种结论，不合格的要注明原因。）