初稿-肾病科感演讲PPT.pptVIP

1例血液透析患者合并颈内静脉置管感染病例分析 肾病科 病例介绍 主要病史：患者袁达，男，73岁，主因“规律血透6年，恶寒发热1天。”于2013年04月11日 15时16分入院。患者2007年初因慢性肾衰竭（尿毒症）于我科住院，予血液透析治疗，并予口服药物降压、纠正贫血等对症治疗，2012年年初患者因自体动静脉内瘘静脉条件差，血流量不足至苏州医院就诊，行长期颈静脉置管，目前患者规律血液透析治疗一周三次，患者1月余前血透时出现右侧颈内静脉置管血流不畅，时有低热，未予重视，今日患者再次出现恶寒发热，自测体温达39℃，为进一步治疗收住入院。 体格检查及B超检查 BP：175/67mmHg，全身皮肤黏膜无黄染，无淤点淤斑，全身浅表淋巴结未触及肿大。右侧颈内静脉置管在位，稍有渗血，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心率94次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肝脾肋缘下未及，肠鸣音4次/分双下肢不肿。舌质淡红，苔薄白，脉细数。 实验室检查 血常规：白细胞10.22×10^9/L,淋巴细胞百分率0.157,Hb76g/L,RBC2.03×10^12/L,MCHC315g/L; CRP-F 68.7 mg/L 尿常规：蛋白2＋，白细胞-，隐血＋＋，红细胞＋＋＋ 血生化：BUN14.85mmol/L,CR899.3umol/L，Ca 2.00mmol/L，CO2 14.8mmol/L；血PTH 114.2pg/ml；K 4.9mmol/L， 血凝分析未见明显异常 颈静脉置管处血培养及药敏提示：提示粪肠球菌，对万古霉素敏感。 临床诊断及治疗 初步诊断:慢性肾脏病5期，规律血液透析治疗中，肾性贫血，高血压病3级（极高危），右侧颈内静脉置管血栓形成伴感染 临床治疗：予五水头孢唑林钠封管，调整去甲万古霉素静滴以控制感染；患者颈内静脉置管血流不畅，继予尿激酶静滴处理；余治疗继予规律血透，口服药控制血压、纠正贫血等处理。 诊治经过 4月12日（入院第二天）： 停用：根据药敏结果，停用头孢他啶 加用：去甲万古霉素抗感染治疗，间断予 五水头孢唑啉封管。 继续规律血透，抑酸护胃，口服药物降压，促 红素纠正贫血等对症处理 诊治经过 4月15日（入院第五天）： 经治疗，复查置管处血培养：无细菌生长。血常规示WBC 6.5×109/L，N% 0.799，RBC 2.98×1012/L，HGB 87.0 g/L；患者无发热及其他不适，颈内静脉导管通畅，病情较前明显好转。 诊治经过 4月18日（入院第8天）： 再次置管处血培养：无细菌生长。血常规复查WBC 6.2×109/L，N% 0.750，RBC 3.98×1012/L，HGB 87.0 g/L；嘱患者出院后按嘱用药，规律血液透析一周三次，避风寒，慎起居，适饮食，门诊随访，监测血压，定期复查血常规、血生化等。 讨论内容 1、长期血液透析患者颈内置管的时间要求 2、怎么尽量避免置管感染的发生 3、深静脉置管的护理要求 4、如何加强控制感染的进展 导管感染病因 导管感染为中心静脉置管的常见并发症，也是产生败血症并导致患者死亡的重要原因之一 静脉导管感染的途径考虑为导管入口受到物品或空气的污染，或细菌经导管入皮肤创口处入侵 尿毒症期粒细胞受损，其生理活性受血浆中多肽抑制因子的抑制，以及淋巴细胞减少， IL- 2合成障碍， T 细胞的增殖受到可溶性因子的抑制等免疫低下因素 患者初期对导管自我护理不熟悉等因素有关 后期创口部位组织的生长 修复对阻止细菌的入侵也有帮助。 留置时间 置管部位和留置时间是影响导管感染的主要因素 股静脉置管部位不易保持清洁，且活动受限，故有人建议 4 ～72 h 拔管，而颈内静脉和锁骨下静脉置管部位则较易保持清洁，活动也不受限，故可放置较长时间，平均可达84 d。 如何避免感染的发生 对于永久性置管者除常规护理外 ,应不定期选用抗菌药物加肝素封管 ,每月 2～3 次 ,一方面可预防感染;另一方面避免增加真菌感染机会 。总之 ,积极治疗原发病 ,充分透析 ,改善患者贫血和营养状况 ,合理使用抗菌药物 ,尽量减少导管留置时间 ,加强相关医护人员医院感染管理的培训 ,加强对血透的规范化管理 ,明确感染的危险因素 ,并采取相应防治措施 ,使感染控制在最低限度内 ,不仅减少了患者的痛苦 ,还减少了患者的经济负担 。 中心静脉置管的必要性和易感病菌 良好的血管通路是保证血液透析的顺利进行和充分透析的关键 对一些血管条件差 同时为了减轻患者直接穿刺的痛苦，往往选择中心静脉进行置管建立血液透析的血管通路 有关中心静脉置管的并发症各家报道不一，某些并发症可致导管留置失败，感染是其中最常见并发症。