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重视创伤大出血的早期规范处理 张 茂 浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科 浙江大学急救医学研究所 概 要 1. 创伤大出血的流行病学 2. 如何及时准确地判断大出血？ 3. 如何实现快速止血、尽可能减少出血？ 4. 血荒背景下急诊的综合对策 一、创伤大出血的流行病学 创伤是当今世界面临的重大卫生问题！ Lancet 2012; 380: 2095–2128 创伤也是中国面临的重要问题与挑战！ Lancet2008; 372: 1765–1773 创伤给社会、家庭带来沉重的负担 • 道路交通事故和高处坠落是引发创伤的最主要原因，容易发 生严重创伤，具有很高的致死和致残率； • 创伤最容易累及社会劳动力的主体——青壮年人群； 如何提高创伤尤其是严重创伤的救治水平，是 当前我国医学界面临的重大挑战！ 创伤死亡的三大主要原因 大出血 早期 严重颅脑损伤 脓毒症/多脏器功能衰竭 } 后期 其中，未控制的创伤后大出血是可预防死亡的首要原因！ 水管破裂 创伤大出血 死亡三联征 严重创伤后的凝血功能障碍非常普遍！ Injury, Int. J. Care Injured (2007) 38, 298—304 创伤性凝血病对预后有着重要的影响 Injury, Int. J. Care Injured (2007) 38, 298—304 入院时有凝血功能异常的创伤患者死亡率增加4~6倍 Niles SE, et al. J Trauma, 2008, 64(6): 1459-1463. Injury, 2009, 40(9):907–911. 严重创伤大出血处理的欧洲指南 • 2007年 • 2010年 • 2013年 二、如何及时准确判断大出血？ 1.准确判断大出血的程度 • 应根据患者的损伤机制、损伤的解剖类型、生理指标、实验室指标及患者对 初始复苏的反应综合评估(1C) Critical Care2013,17:R76 • 不推荐单独使用红细胞（Hct）检测作为评估出血程度的独 立实验室指标（1B)  容易受到复苏策略的影响（静脉输注液体或浓缩红细胞）  失血早期患者Hct可保持正常（代偿需要时间） Am J Emerg Med. 1998 Mar;16(2):150-3 • 推荐检测血清乳酸或碱剩余作为评估、检测出血和休克程 度的敏感指标（1B) Anesthesiology. 2012 Dec;117(6):1276-88 2. 迅速准确地判断出血部位 We should rapidly identify the sources of bleeding before we could achieve control of bleeding! • 确定有无明显的外在出血 • 应用FAST 明确有无胸腹腔游离液体 • 通过体检和X线摄片评估有无骨折 • 血流动力学稳定者进一步使用CT评估 FAST对创伤处理的价值 Focused Assessment with Sonograp