妊娠高血压疾病治要点1.ppt

常见的低蛋白血症的病因主要有: ( 1) 原料不足，如蛋白摄入不足，营养不良等。( 2) 合成障碍，严重肝病，如肝炎、肝硬化、肝脏肿瘤等。( 3) 丢失增加，如肾病综合征等。正常妊娠过程中由于血液容量增加，血液稀释，血浆蛋白尤其是白蛋白量可以有生理性下降，白蛋白值约为35g /L。 妊娠期高血压疾病患者病理生理基础为全身小动脉痉挛。并发低蛋白血症主要有以下原因: ( 1) 由于小动脉痉挛，血管内皮损伤，通透性增加，导致大量体液及蛋白渗漏至组织间隙中引起血浆蛋白下降 ( 2) 肾血管痉挛，肾血流量及肾小球滤过率均下降，组织缺血缺氧，肾小球血管内皮损伤，基底膜受损，引起通透性增加，蛋白滤出导致蛋白尿，蛋白丢失增加。 ( 3) 肝脏血流减少，肝组织缺血、缺氧，肝脏合成蛋白能力下降。 ( 4) 胃肠道血管痉挛，影响其对蛋白的吸收，导致吸收量减少。 ( 5) 妊娠过程中母胎对于蛋白需求量增加，摄入量相对不足; 同时妊娠血容量增加，引起稀释性低蛋白血症等。 由此可见，妊娠期高血压疾病患者蛋白丢失增加、合成障碍及需要量增加，以上几种因素综合作用导致低蛋白血症发生。 低蛋白血症对母体影响 妊娠期高血压疾病患者血液处于高凝、浓缩状态，低蛋白血症导致血浆胶体渗透压进一步下降，血液进一步浓缩，更多的体液进入组织间隙，导致全身水肿，甚至引起胸腔积液、腹水、心包积液等。 严重胸腔积液、腹水、心包积液可引起患者恶心、腹胀、食欲下降、胸闷、心悸呼吸困难等不适，同时机体免疫功能下降，容易出现呼吸道、生殖道和泌尿系统的感染，可能诱发肾脏、肝脏及心脏等多脏器的功能减退，并且疾病发生恶性循环。 由于肝脏蛋白合成功能减退和肾小球通透性增加以及肾小管蛋白回吸收功能减弱，低蛋白血症就更为严重，甚至发生多脏器功能衰竭和凝血功能障碍。因此，严重的低蛋白血症往往提示疾病发展至严重状态，需在积极治疗同时考虑终止妊娠。 低蛋白血症对胎儿影响 妊娠期高血压疾病的发生认为与“滋养细胞重铸”障碍有关，往往是胎盘发育不良、胎盘功能减退、胎盘缺血缺氧的原因，导致胎儿生长受限、胎儿窘迫、早产、死胎、新生儿死亡等发生。当合并严重低蛋白血症时，往往提示患者疾病严重，同时由于血浆蛋白量不足，胎儿营养状况差，胎儿生长受限发生率进一步升高，死胎、死产率增加。 临床表现 妊娠期高血压疾病患者当血浆白蛋白低于30g /L 即可称为低蛋白血症; 当血浆白蛋白低于25g /L，可引起全身水肿、浆膜腔积液等。因此，妊娠期高血压疾病并发低蛋白血症时常表现为: ( 1) 高血压。 ( 2) 蛋白尿: 蛋白尿增加的水平通常与血浆蛋白降低的水平变化相一致。 临床表现 ( 3) 水肿: 水肿局限于膝以下为( + ) ，延及大腿为( ++ ) ，延及外阴及腹壁为( +++ ) ，全身水肿或伴有腹水为( ++++ ) ( 4) 严重时出现腹水、胸腔积液、心包积液等，此时患者常伴有腹胀、恶心、呕吐、胸闷、心悸、呼吸困难等不适，导致心肺功能障碍。 临床表现 ( 5) 肾脏功能障碍，甚至急性肾功能衰竭。( 6) 严重低蛋白血症常提示疾病严重，导致孕产妇全身各脏器功能衰竭。 ( 7) 同时伴有胎儿生长受限，可能发生胎儿窘迫、胎死宫内。 一般监测 产前检查应仔细询问孕妇既往有无高血压、肾脏疾病等既往史和家族史等，定期观察血压、尿蛋白、宫高、腹围等。 监测低蛋白血症的发生 一旦确诊为妊娠期高血压疾病，应注意休息，给予合理适量优质蛋白饮食。观察母体有无水肿、腹胀、胸闷、呼吸困难等; 严密监测患者血压、心率、尿量、水肿情况; 定期复查血常规、出凝血指标、肝肾功能、24h 尿蛋白、眼底、胸腔积液和腹水超声、心脏彩超等; 注意胎儿生长情况及胎动计数，定期复查胎儿超声，胎心监护等，及时发现是否并发低蛋白血症。 治疗 由于妊娠期高血压疾病的发病机制复杂，目前临床上仍然以对症处理为主，保守治疗的效果不尽人意。 许多患者在治疗的同时疾病仍然不断发展，其中难以控制的是尿蛋白的增加，结果即发生低蛋白血症。 。 治疗 近年来在妊娠期高血压疾病的治疗中对于扩容、利尿的观念产科界始终存有争论，产科医生对于白蛋白的应用也存有困惑。 扩容和利尿的指征以往在传统的妊娠期高血压疾病治疗中认为由于水肿，血液外漏、血液浓缩、组织灌注不足，故常规使用低分子右旋糖酐、平衡液等液体，而对于水肿明显的患者则使用利尿剂。 现在对于扩容和利尿的观念在不断更新，尤其近年来妊娠期高血压疾病的治疗中，液体管理已成为非常重要的环节。 治疗 妊娠期高血压疾病可以出现两类不同的血液状况： （1）血液浓缩型，表现为Hb 和红细胞压积( HCT) 的升高( Hb ＞ 130 ～ 140g /L，HCT ＞ 0. 40) ，血黏度增加; （2）血液稀释型，表现为Hb 和HCT 的下降( Hb ＜ 1