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ERCP内镜逆行胰胆管造影 主讲人：张媛媛 赵祎 胡琪 ERCP相关解剖 ERCP的临床应用 十二指肠镜 十二指肠镜为侧视镜。镜身长l.56一1.57 m，由光学系统、先端部、弯曲部、插入部、钳部等部分组成。若仅作一般的诊断检查或一般的治疗可选用0LYMPus JF一260型纤维十二指肠镜。若需要碎石或置入较粗的支架治疗时，则应选用活检孔道较粗的TJF一240型电子十二指肠镜，并配有图象处理系统。 成像配套系统 成像系统 胆道结石的ERCP像 透亮影 ---- 充盈缺损影 胆管闭塞像 ---- “杯口状” 分枝缺失像 肝内胆管结石多数合并胆管狭窄 异常胆管像 狭窄 梗阻 扩张 充盈缺损 受压偏移 造影剂外溢 胆总管结石 胆管多发结石 肝内胆管结石 慢性胰腺炎 胰腺分裂症 ERCP体位 鼻胆管引流的护理 1　引流管的同定：固定完好是保证胆汁有效引流的前提。术后将鼻胆管引流管妥善固定于鼻翼两侧及面颊部，标记鼻胆管出鼻孔处的刻度。每日更换胶布，胶布有松动应立即更换， 2　引流液的观察：注意观察引流液的颜色、性质及数量并准确记录。正常胆汁为澄清、金黄色液体，成人每天约700～1200ml。化脓性胆管炎者，引流液为黄白脓性絮状物，长期胆管梗阻者为深黄或墨绿色，2～3天后颜色逐渐变成淡黄色，同时患者腹痛、腹胀、发热缓解，黄染逐渐减轻，表明引流效果理想，否则，提示梗阻。ENBD后引流量开始可达500～1500 ml／d，以后逐渐减少，表明部分胆汁可经乳头开口排入肠道。 　　 鼻胆管引流的护理 3 口腔护理：患者在禁食期间，口腔细菌繁殖易出现口臭，故必须做好早、晚的口腔护理以预防口腔感染，增加患者的舒适感。 4　拔管指征：临床上一般将ENBD作为暂时性胆管引流手段，引流期不宜超过1个月。患者体温、血象恢复正常，腹痛、腹胀等症状缓解后3天即可拔管。 饮食护理 术后患者卧床休息，禁食24 h。术后2 h及次日凌晨分别查血、尿淀粉酶。若淀粉酶正常，无腹痛、发热、黄疸等情况方可进食。由清流质过渡到低脂流质，再到低脂半流质，避免粗纤维食物摄入，防止对术后十二指肠乳头的摩擦导致渗血，一周后可进食普食。重症者可适当延长禁食和卧床时间，建立静脉输液通路，予支持治疗。 急性胆管炎 多发生在胆管梗阻性病变的患者。术后密切观察体温，腹痛，黄疸和血常规的变化，及时准确应用抗生素。遵医嘱吸氧，高热者物理降温或药物降温，注意神志、体温的变化，抽血做血培养及药敏，做好基础护理，保持口腔、皮肤清洁。必要时，在积极抗感染同时采取有效的引流或手术治疗。 出血 一般出血多表现为术中切口渗血,少数为迟发性出血。术中出血经过局部注射及局部喷肾上腺素，或用电凝或用金属夹止血。迟发性出血可能在48～72 h内发生。术后观察患者有无头晕、呕血、便血，必要时查大便隐血试验和血常规、凝血功能，如患者面色苍白，大便频繁，黑便甚至血便，应立即报告医师，快速补充液量，应用止血药，并做好术前准备。 穿孔 临床表现为早期出现上腹痛，持续性加重，X线表现膈下游离气体。术后注意观察生命体征的变化，腹部情况及有无腹膜刺激征等。一旦发生，大多数患者经禁食、胃肠减压、补液、抗炎等保守治疗而痊愈，若保守治疗失败，及时手术治疗。 鼻胆管引流的护理（ENBD术后） 饮食护理 术后并发症的观察和护理 术后护理 术后常见 并发症 急性胰腺炎 胆道感染 消化道出血 穿孔 急性胰腺炎 ERCP术后急性胰腺炎与造影剂的局部作用、过高的注射压力引起胰管过度充盈、多次插管引起壶腹部水肿、胰管多次注射，以及胆管不扩张有关。因而操作技术被认为是ERCP术后胰腺炎的主要原因。护士在ERCP术中要以熟练的技术配合，避免反复插管和胰管多次造影。确定导管在胆管或胰管的前提下，推注造影剂，推注速度一般为0.2～0.6 ml/s，压力、量不宜过大，一般胰管显影造影剂注入约2～4 ml，胆管显影造影剂注入约5～15 ml，以免增加胆、胰管内压力。术后护士应观察腹痛情况，有无腹膜刺激征，血尿淀粉酶是否升高。一旦诊断为造影后胰腺炎，患者应禁食、卧床休息、胃肠减压、使用扩酸剂、生长抑素及广谱抗生素等，定期复查血尿淀粉酶，观察用药的不良反应，给予静脉高营养等支持治疗。 * * 内镜逆行胰胆管造影（ERCP）是目前临床上检查胰管和胆管情况的最常用的方法，也可以用来治疗有关的疾病。 ERCP是将纤维十二指肠