上消化道大出血诊疗常规.docVIP

上消化道大出血 【概述】 消化道出血常表现为呕血和便血。消化道急性大出血常伴血容量减少引起的急性周围循环障碍，出血量超过1000ml或血容量减少20%以上，可危及生命。 消化道以屈氏韧带为界分为上、下消化道，根据出血的部位分为上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血一般包括来自食管、胃、十二指肠的出血以及来自胰腺、胆道的出血，胃空肠吻合术后的空肠出血也包括在内；下消化道出血是指包括空肠、回肠、结肠、直肠病变引起的出血。 【病因】 引起上消化道大出血的病因可以是上消化道本身器官的病变，也可是邻近脏器的疾病，或全身性疾病累及胃肠所致。 病变分类 常见病因或诱因 溃疡 消化性溃疡、胃泌素瘤 急性胃粘膜病变 非甾体类抗炎药、肾上腺皮质激素、酗酒、机体应激状态 食管胃静脉曲张 肝硬化（门静脉高压） 肿瘤 胃癌、食管癌、胃息肉、胃淋巴瘤、胃平滑肌瘤 炎症 胃、食管、十二指肠炎、胃空肠吻合术后吻合口或空肠溃疡 损伤 异物、器械检查、放射性损伤、化学损伤、创伤 血管异常 胃血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉破裂 邻近器官或组织疾病 胆道出血、胰腺疾病、主动脉瘤、纵膈肿瘤 全身性疾病 出血性疾病、过敏性紫癜、白血病、风湿性疾病、尿毒症 其他 食管贲门黏膜撕裂综合征、胃扭转、膈裂孔疝 【临床表现】 急性上消化道出血的主要临床表现为呕血、黑粪和出血引起的全身表现。 呕血和黑粪：呕血和柏油样黑粪是急性上消化道出血的特征性表现。上消化道出血后，均有黑粪出血，但不一定有呕血。一般情况下，幽门以上的出血，胃内储血量达250-300ml时可引起呕血。但如出血量大、速度快，幽门以下的出血可因血液反流入胃而刺激胃粘膜造成呕血。 失血性休克：一般认为成人出血量在500ml以下者，可无贫血或血容量减少的表现。如出血量在800-1000ml，主要表现为皮肤、甲床和结膜苍白，疲乏无力、头晕、心悸、口干、突然站立时眼前发黑。当出血量超过1000-1500ml，失血速度快时，即可引起失血性休克。开始时皮肤苍白而湿冷、四肢发凉、口渴、黑曚、表情淡漠等，继而血压下降、四肢厥冷、甚至昏迷，同时出现少尿、无尿或微循环障碍导致急性肾衰竭。 发热：在24小时内常出现发热，一般不超过38.5℃，持续3-5天。 氮质血症：消化道出血后，大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，使血尿素氮升高（肠源性氮质血症）。失血使肾血流量暂时减少，导致氮质潴留（肾前性氮质血症）。一般在纠正低血压、休克后，血尿素氮可迅速降至正常。 【诊断】 出血的病因及部位诊断：根据详细的病史、体征，有半数患者可以作出上消化道出血病因诊断。进一步依靠实验室、X线钡剂、内镜及选择性动脉造影等检查，可以查清大部分患者出血的病因和部位。 出血程度的判断：失血量多少的判断：失血量的判断对进一步处理极为重要。一般每日出血量在5ml以上，大便色不变，但隐血实验可以为阳性，失血量在50-100ml以上，则大便出现黑色甚至柏油便。临床上常根据血容量减少导致周围循环的改变作出判断。 一般状况：消化道出血的临床表现取决于出血的程度和速度以及并存的疾病，失血量400ml，由于机体自身的代偿，有效血循环量在1小时内得以改善，故无自觉症状。失血量400ml，因机体失代偿则可出现头晕、心慌、口渴、乏力、冷汗、脉搏快等症状。失血量800-1200ml，则可出现烦躁不安、四肢冰凉、尿少、脉搏弱快等休克表现。若出血扔继续，除晕厥外，尚有气短、无尿，此时急性失血已达2000ml以上。 血压：血压的变化同脉搏一样，是估计失血量的可靠指标，当失血量大于800ml，收缩压稍降，脉压差缩小，提示早期休克。若失血量800-1600ml，收缩压70-80mmHg，脉压差小，若失血量1600-2000ml，收缩压50-70mmHg，脉压差很小，更严重的急性大出血量2000ml以上则血压降至零。 血象：血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度，但在急性失血初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，上述数值可暂时无变化，仅于大出血32小时后血红蛋白才稀释到最大限度，故当大出血前无贫血时，血红蛋白在短时间下降至7g以下，提示失血量在1200ml以上；在肝和脾功能正常时，于急性失血后2-3小时，白细胞计数可增高到15.0*10^9/L。 尿素氮：上消化道大出血后数小时，血液在肠道内分解吸收使血尿素氮增高，1-2天达高峰，3-4天降至正常，如再出血，尿素氮可再次增高。 出血停止或是否再出血的判断：不能单凭黑便来估计出血是否停止，应定时反复测量脉搏及血压，根据其动态变化来监测出血的进展，直至回复正常并稳定方可认为已无活动性出血。另外病人意识由模糊转为清醒，体力由疲惫不堪转为有力，食欲丧失后又恢复提示出血好转或停止；有以下征象者应认为有继续出血或