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上海市职工保障互助会 特种重病、女职工特种重病保障金给付申请审批表 No. L 0000001 参保单位名称 参保编码 084017 申请单位联系人 联系电话 被保障人姓名 身份证号码 被保障人地址 联系电话 给付 项目 1、特种重病 □ 2、女职工特种重病 □ 3、综合保障计划 A类□ B类□ C类□ D类□ 环卫C□ 被保障人是否享受“工会会员专享保障”：是□ 否□ 给 付 原 因 601 乳腺癌 602 子宫体癌 603 子宫颈癌 604 输卵管癌 605 卵巢癌 606 阴道癌 607 外阴癌 608 其它 癌症：801 肺（气管、支气管） 802 胃 803 肝 804 乳腺 805 食管 806 肠及肛门 807 胰腺 808 膀胱 809 白血病 810 宫颈、卵巢、宫体 811 其它（ ） 812 甲状腺 813 鼻咽喉 814 肾 815 脑 816 恶性淋巴瘤 817 恶组 818 恶性黒色素瘤 827 原位癌 重型肝炎：821 急性 822 亚急性 830 尿毒症 840 心脏瓣膜手术 850 冠状动脉搭桥手术 860 重型再生障碍性贫血 870 颅内肿瘤手术 890 主动脉手术 重大器官移植：881 肾脏 882 心脏 883 肺脏 884 肝脏 885胰脏 886 骨髓 900 急性心肌梗塞 910 脑中风后遗症 920 严重Ⅲ度烧伤 931双耳失聪 932双目失明 933因输血导致的HIV感染 934因职业关系导致的HIV感染 935严重帕金森病 936严重运动神经元病 937非阿尔茨海默病所致严重痴呆 938全身性硬皮病 939心脏瓣膜介入手术 940严重阿尔茨海默病 填入相应代码 附病史资料名称： 1. 2. 3. 4. 5. 6. 经办人: 参保单位盖章: 年 月 日 付款 方式 划帐 付款 单位名称： 银行帐号： 开户银行： 银行 付款 1、上海银行 □ 2、交通银行市职保会联名卡 □ 3、上海工会会员服务卡 □ 以下由市职工保障互助会填写： 医院编码 鉴定表编号 终审鉴定日期 年 月 日 除外 300皮肤癌 保障金给付总额（大写） 万 仟 佰 拾 元 其中：1. 特种重病 元 2. 女职工特种重病 元 3.（综合计划）重大疾病 元 4.（综合计划）女性特种重病 元 合计： 元 审核员： 复核员： 出纳： 市职保会盖章： 领导审批意见： 签名： 年 月 日 申请重病保障金须知 1、申请重病保障金仍按照各自参保计划的条款执行。如各计划中的重病范围、执行标准、保障责任、除外责任等。 2、申请重病给付的材料，详见各保障计划的要求和本会印制的《给付材料对照表》（可在上查询）。对特殊病例，本会有权索要其它确诊依据的材料。