金匮要略 - hkrcmp.docVIP

《金匱要略》治嘔法在香港的應用探微 陳抗生 （香港註冊中醫學會） 【摘要】《金匱要略》是中醫四大經典之一，其《嘔吐噦下利病篇》的論述，總結張仲景治嘔之法：溫中益氣，降逆止嘔；溫陽救逆，袪寒止嘔；補虛潤燥，和胃降逆止嘔；清瀉少陽實熱，和胃降逆止嘔；清瀉胃腸實熱，通腑降逆止嘔；寒熱錯雜並調，和胃消痞止嘔；溫胃通陽化飲，和胃降逆止嘔；溫中補陽化飲，散寒降逆止嘔；通利腑氣調氣機，和胃降逆止嘔噦等。因其治法豐富，組方嚴謹，選藥精當，對香港中醫臨床有重要指導意義。 【關鍵詞】金匱要略治嘔法香港臨證 《金匱要略》是中醫四大經典之一，它有完整的中醫理、法、方、藥體系，是一部精堪的雜病治療學專著。其嘔吐噦證的論述，治法豐富，組方嚴謹，選藥精當，對香港中醫臨床有重要指導意義。特整理分述，與同道分享及探討。 1 溫中益氣，降逆止嘔 《嘔吐噦下利病脈證治第十七》指出：「嘔而胸滿者，茱萸湯主之」(8)，又曰：「乾嘔，吐涎沫，頭痛者，茱萸湯主之」(9)。本條文論述脾胃虛寒嘔吐證治，其病機是脾胃陽虛，寒飲留胃，胃氣上逆。嘔吐特點為吐清涎，兼胸胃部位脹滿不適等胃陽虛，飲留氣滯的病象，應用茱萸湯治之。張仲景對吳茱萸湯的應用有三：一為陽明「食穀欲嘔」（《傷寒論》243條），由胃中虛冷，寒濁上逆所致；二為少陰「吐利，手足逆冷，煩躁欲死」（《傷寒論》309條）由中陽不足，陰寒犯胃所致；三為本條厥陰「乾嘔吐涎沫，頭痛」，由肝寒犯胃，濁陰上逆所致。此三者之證，均選用吳茱萸湯治之。本方以吳茱萸溫中散寒，能下三陰之逆氣，暖胃通陽止嘔，為君藥；生薑溫胃散寒，降逆止嘔，為臣藥；人參大補中氣，健脾益胃，升清以生化氣血，以補脾胃氣虛；大棗甘溫益氣，與吳茱萸相合，溫陽以補虛，與生薑相合，降逆散寒而調中氣，與人參相合，補脾胃之氣虛，並調和諸藥，故為佐使，以安其中也。上述吳茱萸湯的三條應用，其臨床表現雖各不同，但本方合用，虛陽得補，陰寒得袪，升降相依，消陰扶陽，嘔吐自除，異病同治，諸症悉平。 吳茱萸湯畢竟是溫降之劑，治嘔的臨床應用，不可不辨。我們在香港臨證中，常用之治療中焦虛寒或寒濁上逆之胃脘疼痛、嘔吐、胸滿、頭痛等病症。或脾胃虛寒型的慢性胃炎患者，常在吳茱萸湯基礎上，加上茯苓、白朮、木香、砂仁、法半夏、焦神曲等健脾利濕，和胃降逆之中藥治之，常收佳效。 [典型病例] ：患者何××，男性，43歲，2008年11月17日初診。因食後惡心嘔吐、胸滿，反復發作2年餘，長期中西藥治療未見佳效而轉本中醫診所治療。患者食後惡心嘔吐，為乾嘔，胸滿納呆，胃痛腹冷，畏寒肢冷，全身乏力，曾作胃鏡檢查診斷為「胃竇炎」，舌質淡紅，苔白滑，脈沉細。根據脈症合參，證屬中焦虛寒，寒濁上逆。治以健脾溫胃，降逆止嘔。選方吳茱萸湯加味，處方：吳茱萸6g、党參30g、茯苓15g、炒白朮10g、陳皮6g、大棗5枚、生薑3片、焦神曲10g、炒麥芽15g、法半夏10g，水煎、每日一劑。連服3劑，嘔吐減輕，食欲增加。繼服原方3劑，嘔吐止，諸症消失。再連服原方6劑，以鞏固療效，隨訪2年未見復發。 2 溫陽救逆，袪寒止嘔 《嘔吐噦下利病脈證治第十七》曰：「嘔而脈弱，小便復利，身有微熱，見厥者，難治，四逆湯主之」(14)。仲景立本條是論述陰盛格陽的嘔吐證治，這種嘔吐是比較嚴重的疾病，屬於全身性陰盛格陽證。凡屬陰寒內盛，陽氣大衰，全身虛弱，手足厥冷之吐利者，四逆湯治之。患者此類胃寒上逆嘔吐，僅是整個病變中的局部反應，故用四逆湯回陽救逆以治其本，經治療後陽氣得復，陰寒得散，則嘔吐亦止。方中製附子大辛大熱，溫腎暖胃，回陽袪寒，藥力迅速，走而不守，為主藥；乾薑辛熱，溫中散寒，助附子破陰回陽，又能搕挾制其走散，減低附子毒性，為輔藥；甘草益氣溫中，既助乾薑、附子回陽，又可緩和二者之燥烈，為佐藥。三藥協同，共奏回陽救逆，溫裏袪寒止嘔之效。 《傷寒論》治療手足厥冷的方子很多，但都各有所主。就主要者來說，四逆湯所主的四逆是由於全身氣血不足，陽氣大衰，心功能衰竭，新陳代謝低下所致[1]。現代中醫的臨床應用，也常結合到循環系統的風心病、肺心病之心力衰竭，冠心病的心絞痛發作，失血性休克等；消化系統的急、慢性胃腸炎，重症黃疸肝炎等；呼吸系統的肺氣腫，支氣管哮喘等。根據國內文獻報導，本方藥物的功用，治心者，有補土生火之意；治腎者，有益後天壯先天之用；治胃者，有調中治中之圖；治危重病情者，必須注意後天之本的脾胃，方可免於偏差[2]。我們在香港的臨證中，結合本港法治對中醫的嚴厲限制，選用本方治嘔的病例常為氣血不足，陽氣虛衰，胃寒上逆的嘔吐；腎陽虛陰盛證的惡寒假熱，四肢厥逆，下利清穀或嘔吐，舌淡苔白，脈虛弱；胃陽虛寒證，胃脘疼痛，遇寒更甚，嘔吐無物或清水，舌淡苔白，脈虛弱等。總之，四逆湯是回陽救逆的代表方劑，此方名四逆者，是指四肢逆而不溫也，因其藥效可促發陽氣，卻散陰寒，溫