糖尿病肺结核特点及干预.doc

糖尿病肺结核特点及干预糖尿病本身存在的糖脂代谢紊乱、蛋白营养不良，维生素A缺乏及组织内糖含量的增高等病证，都会引起肌体的免疫功能减退，抵抗力下降，有利于结核菌的生长与繁殖。研究表明，糖尿病病人的胰岛受损程度往往与结核病的严重程度成正比。据报道，糖尿病病人罹患肺结核的相对危险性为非糖尿病病人的3～10倍，尤以老年糖尿病病人发病率较高 医学专家指出，糖尿病肺结核不同于一般的肺结核，其病情更为复杂，临床表现不够典型，治疗难度也更大，具有以下特点 一、病程进展快、范围广。90％以上的糖尿病并发肺结核是原有肺结核病灶的复发所致，其病变常为渗出性、干酪性的改变，炎症程度重，因而在病程方面具有进展快、病变范围广、易形成空洞的特点，由此容易产生自发性气胸、肺出血等并发症。对此，早发现、早治疗是防止病变加重、减少严重并发症的关键。凡是血糖控制不良的患者，一旦出现肺部症状或慢性消耗症状，必须尽早进行胸部X线检查，并进行痰结核菌检查，以便明确诊断，合理治疗，改善预后 二、临床表现不典型。典型的肺结核临床表现为两大组症状，一组是以咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气促为主要表现的呼吸道症状；另一组是以乏力、盗汗、消瘦、低热为主要表现的慢性消耗症状。由于糖尿病肺结核患者以老年人居多，且受到长期疾病的影响而使肌体反应能力下降，故患病后大多具有起病隐匿、症状不典型的特点。据统计，有近1／4的患者缺少呼吸道症状；有10％～20％的患者仅以消耗症状为主要表现；部分患者主要表现为血糖控制不良，波动幅度增大；还有个别患者是以咯血、晕厥为首发症状。所以，对老年糖尿病患者应定期进行胸部X线检查，至少每年一次。一旦糖尿病病人出现不明原因的慢性消耗症状时，无论其伴或不伴呼吸道症状，都要高度警惕肺结核的发生。当出现大咯血、晕厥等突发情况时，更要及时考虑肺结核的病变。有时，当糖尿病病人的血糖持续波动，控制不佳时，也要警惕肺结核的可能，尽早行胸部x线及痰结核菌检查，以便及早发现糖尿病性肺结核 三、治疗难度增加。由于糖尿病肺结核的病变程度往往较重，其干酪样坏死及空洞形成的机会较多，故治疗难度增大。同时，糖尿病肺结核的发生多系体内原有结核病灶的复发，其耐药率高，会影响抗结核药物的选择与应用。另外，有些抗结核药对血糖控制不利，例如，异烟肼对胰岛功能有损害，利福平可使口服降糖药疗效下降，从而增加了抗结核药选择上的困难，使肺结核难以有效治疗。所以，无论是医生，还是患者，都要对糖尿病肺结核的治疗难度有充分的思想准备，一旦明确诊断，必须做到早期、联合、足量、全程给予抗结核药治疗，并在抗结核药的选择上特别注意三点，即：一要进行药物敏感试验，以选择敏感药物，降低耐药几率，提高治疗效果。二要尽量选用对血糖影响小的抗结核药，例如，可用具有一定降糖作用的丙硫异烟肼取代异烟肼，以减小药物对血糖的影响。三要坚持抗结核治疗直至病灶完全得到有效控制，治疗时间要比普通肺结核延长许多，一般不能少于1年半，在此期间不能随意停用抗结核药，以防半途而废，导致病情复发或加重 四、糖尿病不易控制。如上所述，糖尿病肺结核的发生主要是与血糖的持续控制不良密切相关，这种情况常常反映患者病史较长，一般口服降糖药疗效较差，而肺结核的发生与恶化又可加重糖尿病病情，从而进一步影响糖尿病的治疗效果。另外，抗结核药物是治疗肺结核的主要武器，但它又可能对血糖产生不利影响，使得糖尿病患者的血糖不易得到有效控制。所以，糖尿病肺结核的治疗原则必须是两病兼治，在积极有效治疗糖尿病的基础上进行抗结核治疗。否则，在糖尿病得不到有效控制的情况下，抗结核治疗往往难以奏效。一般首先考虑胰岛素治疗，待血糖稳定、病情好转后，再逐步改用胰岛素加口服降糖药的联合疗法。需要注意的是：由于糖尿病肺结核患者营养消耗增加，因而对胰岛素敏感者的饮食限制不应过严，以防发生低血糖。 1