学前儿童发展检核表(.PDF

學 前 兒 童 發 展 檢 核 表( 甲表) 4個月至 1歲2月 填表人姓名 ： 服務單位 ： 電話 ： 填表人身份 ：□醫療人員 □老師 □社政人員 □家長 □其他 ☞兒童基本資料 兒 童 姓 名 性別 ①□男 ②□女 身分證字號 計算實際年齡 ：（請用檢核日期－出生日期） 檢 核 日 期 年 月 日 早產兒出生日期請改填 － 出 生日 期 年 月 日 預產日期 ： 年 月 日 ＝ 實足年齡 歲 個月 天 再選擇後面兒童適用之表格檢核 縣 鄉市 里 街 戶 籍 地 址 市 鎮區 村 鄰 路 段 巷 弄 號 樓 □同上 聯 絡 住 址 另列於下 ： 與幼兒 聯絡 （日）： 聯 絡 人 關係 電話 （夜）： 原始國籍 母親 ：□本國 □泰國 □印尼 □越南 □柬埔寨 □大陸 □緬甸 □其他____ 出生日期 ： 年 月 日 父親 ：□本國 □泰國 □印尼 □越南 □柬埔寨 □大陸 □緬甸 □其他____ 出生日期 ： 年 月 日 ☞發展遲緩高危險因子 ⒈①□早產（懷孕期未滿 36 週） ②□出生體重未滿 2500 公克 ③□以上皆無 ⒉先天異常： ①□染色體異常（如唐氏症、特納氏症等） ②□頭顱顏面異常（如唇顎裂、外耳異常等） ③□先天性新陳代謝異常（如苯酮尿症、甲狀腺功能低下等）④□水腦脊柱裂 ⑤□頭骨提早密合 ⑥□先天性心臟病 ⑦□手足缺損畸形 ⑧□其他 ⑨□以上皆無 ⒊產前、產程或產後問題： ①□孕期前三個月感染德國麻疹 ②□母親妊娠期有：□不正常出血 □糖尿病 □妊娠毒血 □梅毒 □酗酒 □抽煙 ③□產程有：□胎心音下降 □吸入胎便 □呼吸窘迫 □窒息缺氧需急救 □住保溫箱____天 ④□Apgar 分數過低：5 分鐘後＜5；請參考兒童健康手冊的出生記錄 ⑤□出生後新生兒有：□痙攣 □無呼吸 □反覆嘔吐 □低體溫 □哺乳不良 ⑥□重度黃疸須換血者 ⑦□其他 ⑧□以上皆無 ⒋腦部疾病或受傷： ①□水腦 ②□出血或缺氧 ③□腦部感染 ④□癲癇 ⑤□腦瘤 ⑥□其他 ___ ⑦□以上皆無 ⒌家族史或環境因素 ① □近親有智能不足、精神疾病、視聽障礙 ②□社經不利狀況 ③□孤兒或受虐兒 ④□父母有吸煙 ⑤□父母有酒癮史 ⑥□父母有藥癮史 ⑦□兒童本身愛吃刺激物（如可樂、咖啡…等） □以上情形皆無 1 ☞發展里程檢核 （每位小朋友僅須根據實足年齡選擇一個適當的年齡層項目組檢核即可 。） 兒童符合該項目描述的現象圈選 「是」，若不符合或沒有該項目描述的現象圈選 「否」。 註記 （滿 5 個月90%通過）題項若4 個月未通過需滿 5 個月時再測 。 4 個月 （3 個月16 天～5 個月 15 天） 檢核日期 ： 年 月 日，實足年齡： 個月 天（請務必填寫 ） ⒈ （仰）仰躺時雙手手掌均能自然地張開 ，不再