特殊护理单元质量管理与监测.doc.doc

特殊护理单元质量管理与监测 编号 评审内容 检查要点 检查方法 得分 扣分理由 该项得分 1 手术室护理质量管理与监测。 1、工作流程合理，符合院感控制要求 (1) 手术室的建筑布局合理、分区明确、标识清楚、符合功能流程和洁污区域分开的基本原则 (2) 有消毒隔离质量评分标准、手术间空气细菌培养监测记录，并有改进措施 (3) 有医疗设备和手术器械清洁、消毒、灭菌、存放等环节的管理规范 (4) 遵守《医务人员手卫生规范》、《医疗废弃物管理条例》等相关管理制度并有相应的设施 (5) 有医疗废弃物处理的规范与流程 护理主要检查点： （1）有限制区、半限制区和非限制区，有区域标识 （2）消毒隔离质量标准（或手术室感染预防与控制评分标准）每月有检查记录及改进措施。空气细菌培养监测有记录。 （3）如果器械在手术室清洗检查手术器械的清洁、消毒及灭菌程序。由供应室集中处理器械的手术室，应检查医疗设备和无菌物品存放的管理制度及落实情况。 （4）外科手消毒：随机抽考护士一名 （5）医疗废弃物分类处置。 2、 制订并实施手术室相关工作制度、工作流程、岗位职责、护理常规和操作常规 （1）有完善的手术室工作制度、工作流程、岗位职责 （2）有手术室各级岗位准入制度、培训内容 （3）执行《手术安全核查》制度并有记录 （4）有手术患者标本管理制度、实施记录 （5）建立并实施手术中安全用药制度 （6）建立并实施手术物品清点制度 （7）有手术患者交接、核查护理记录 （1）工作制度：如参观制度、人员着装管理制度、手术安排制度、高值耗材管理制度 工作流程：外来器械管理流程 岗位职责：洗手护士职责、巡回护士职责 （2）岗位准入制度：护士分阶段培训内容与考核项目 （3）有手术安全核查制度、有记录单、核查人员资质、签名等内容 （4）标本存放处设有标本登记本，有标本送检者签名 （5）） 1、工作流程合理，符合院感控制要求 (1) 建筑布局、物品处理流程合理，符合相关规范要求 (2) 消毒工作符合《医院消毒技术规范》的要求 (3) 有灭菌效果监测设施设备，有操作流程与判定标准 (4) 物品的清洗、消毒符合“清洗消毒及灭菌技术操作规范；清洗消毒及灭菌效果监测标准”的要求有监测记录 (5) 有供应室特殊感染记录 (6) 有医疗废弃物处理的规范与流程 护理主要检查点： （1） 1、工作流程合理，符合院感控制要求 （1）布局合理，手卫生设施齐全 （2）对医务人员手卫生进行培训，有监测记录。 （3）对发生院内感染者的护理消毒隔离措施到位，有监测记录 （4）有医疗废弃物处理的规范与流 护理主要检查点： 床单位空间合理，有分割（隔帘），手卫生设施全 查手卫生监测和培训记录 （3）询问或查看现病历，查院内感染者的管理情况 （4）医疗废弃物是否分类处置。 实地查看，查看相关资料，询问护士 2、有重症监护室护理管理制度、规范、岗位职责、工作流程和护理常规 （1）工作制度是否健全（交接班制度、转运制度、消毒隔离制度、查对制度、仪器管理制度、药品管理制度…）：各项制度是否落实：询问一名护士 （2）各项技术规范是否有书面资料：实地考核一名护士的技术操作 （3）随机询问一名护士的岗位职责 （4）模拟考核危重患者入室流程或抢救流程 查看相关资料，询问护士 3、有患者安全管理制度，培训、实施及考核记录 （1）… 查看相关资料，询问护士 4、对护士有培训及考核记录 （详见护士分阶段培训和考核） 查看相关资料，询问护士 5、重症患者护理措施落实到位。 (1)查看基础护理的落实情况：患者体位、头发、指甲、皮肤、五官… (2)专科护理落实情况：各类导管固定科学合理、床边仪器运转正常… (3)心理护理贯穿治疗操作整个过程 (4)护士对病人的病情了解、护理问题准确目前所采取的措施有效实地查看，询问患者、护士 *6、有护理专项质量管理考核标准，定期进行质量检查并有记录，有持续质量改进措施 有质量管理小组及成员职责，每月有质量检查评分标准和改进措施，每年有两项持续质量改进项目，每月有科会记要（有质量的相关记录） 查看相关资料，询问护士 5 血液透析室护理质量管理与监测。 1、工作流程合理，符合院感控制要求 （1）布局合理，工作流程规范。透析间、治疗室空气达标。设有传染性疾病患者隔离区 （2）有严格的医疗垃圾管理制度并落实 (3) 有预防和控制院内感染的管理制度、流程及规范 （4）有医疗废弃物处理的规范与流程 护理主要检查点： (1)布局合理，清洁区和污染区、阳性区和阴性区分隔明显。有规范的上下机操作流程及各项仪器操作规程 (2)新病人透前四项检验齐全并有记录，每3-6个月复查，阳性病人隔离透析、定机（标记）透析，阳性区