抗菌药物序贯疗法推广的必要性和可行性.docVIP

抗菌药物序贯疗法推广的必要性和可行性　　袁少东（鹤壁市第一人民医院 鹤壁，458000） 　　抗菌药物的序贯疗法（sequence therapy），在国外始于20世纪80年代中期。该疗法一改过去临床医师对于严重的、危及生命的感染常选用较新的、抗菌谱较广的、作用较强的抗菌药物，以胃肠外给药的方式进行治疗，并持续到疾病痊愈。而对以往认为仅适用于轻、中度感染的口服疗法，扩展应用于重度感染的治疗领域。为使该疗法在国内得以大力推广，本文就该疗法推广的必要性与可行性等问题予以介绍。　　1、序贯疗法的概念与适用时机　　1.1 概念　　序贯疗法目前通常是指抗菌药物治疗严重感染性疾病时，初期采用胃肠外给药（一般为静脉内给药），当病人的病情一经改善（通常在用药后3－5d），迅速转换为口服抗菌药的一种给药方法[1]。一般是同一种药物不同剂型间的转换，也可以从高一级的抗菌药转为低一级的抗菌药或同一级抗菌药不同药物间的转换。为此，又称转称疗法（switch therapy）。但必须遵循从胃肠外给药转为口服给药这一准则[2]。　　1.2 适用时机序贯疗法在严重感染治疗中的使用，应掌握适当时机。因为临床严重感染性疾病的治疗通常分三点：首先是治疗最初的2－3d，这时感染的病原尚不明确，主要凭临床经验选择抗菌药，并要求感染部位的药物能达到有效浓度以控制感染，故多采用静脉内给药；第二步是在治疗的第4d左右，这时病人的临床症状通常有所改善，致病菌及其药敏结果也已明确，可根据这些结果选用针对性更强的抗菌药；第三步一般从治疗的第7d前后开始，此时病人的病情已经稳定，属巩固治疗阶段[1]。分析上述三个阶段治疗用药，第一阶段用静脉内给药是绝对必要的。在第二阶段，当选择针对性很强的抗菌药物后，若病人能口服药物并可较好吸收时即可转为口服治疗，即使是鼻饲的病人也可经鼻导管喂以研碎的药片或县剂类的抗菌药。对于第三阶段，病人多半可出院在家中治疗，给药方法可改为口服用药。由此看来，序贯疗法的适当时机考虑可从第二阶段开始。　　2、推广序贯疗法的必要性　　2.1 降低医疗费用、促进医疗管理体制改革　　历年来抗菌药物消耗额的统计均是名列首位。杨爱民报道，1996年抗菌药物购入金额约占药品总金额的35.38％[3]。范小华等报道统计1996－1998年三年抗菌平均消耗为药品总额的35. 19%[4]；而李大魁等报道抗菌药物用药金额已占到药品总额40％左右[5]。为此，采用相对价廉的口服抗菌药替代注射用药，加上可节约住院时接受注射治疗及护理等住院，无论对个人及国家均可使医疗费用大大降低。要使我国的医疗管理体制改革顺利进行，由公费及劳保医疗体制向医疗保险制度转化，十分关键之举即必须采取既保证临床疗效又能降低医疗费用开支的改革措施。为此，这类治疗方法的推广应用正是符合国情民意。　　2.2 减轻病人痛苦　　序贯疗法的应用可减轻病人长期接受静脉给药时注射的痛苦，又可减少因长期静脉输液引起的静脉炎、深静脉血栓、肺栓塞等并发症的发生[1]。　　3、推广序贯疗法的可行性　　序贯疗法实质可认为是应用抗菌药物治疗严重感染时，给药途径选择的一项变革。而从治疗要求出发，变革必须使口服给药与胃肠外给药的疗效相当，即药物在体内血浆及组织内分布浓度符合治疗需要。　　3.1 评价抗菌药物疗效的药动学研究不断深入抗菌药物治疗的血药浓度范围，是临床医师在使用抗菌药物期间评价药效的指标。　　 随着药物药动学研究水准不断的提高，可利用抗菌药物体内药动学参数AUC、Cmax、F（及生物等效性）、t1／2等测定的数据，对同一药物不同制剂开展评价[6]。发现不少抗菌药物生物利用度高的口服制剂，在血清和组织中能达到类似静脉给药时的治疗浓度，为该疗法的推广应用提供足够的理论依据。　　3.2 新口服抗菌药物的不断开发　　近年来抗菌作用强，又能达到治疗所需血药浓度的口服抗菌药不断涌现。　　经研究证实，β－内酰胺类药的最低杀菌浓度（MBC）接近最低抑菌（MIC）其抗菌活性为时间依赖性，即给药期间浓度超出致病菌MIC的时间愈长，则抗菌活性愈强。但当其血药浓度超出MIC一定程度后，再增加药物浓度并不能增强抗菌活性。因此，这类药的给药策略是尽量延长给药间期血药浓度超出致病菌MIC的时间。要达到此目的，其一，可加大给药剂量、增加投药次数或持续静滴给药，或选用半衰期长的药物，但这些方法的缺陷是增加药费的支出，或增加病人的痛苦，或药物选择受限；其二，采用口服给药，优点是口服药相对廉价、服用方便、增加投药次数并不增加病人的痛苦，选药合适时对一些感染可达到与胃肠外用药同等的治疗效果。目前新的青霉素口服或青霉素V和阿莫西林均克服了口服吸收率低、抗菌谱窄的缺陷。加上一些新的第二、三代口服头孢菌素，如头孢呋辛、头孢克肟、头孢他美等