预防银屑病致残—关节病型银屑病的早诊断、早治疗.PDFVIP

预防银屑病致残—关节病型银屑病的早诊断、早治疗 杨 青 山东省皮肤病性病防治研究所 皮肤科 关节病型银屑病又称银屑病关节炎（Psoriatic arthritis, PsA），是一种伴有炎症性 关节病的银屑病类型，病程迁延,晚期致残，严重影响患者生活质量。据1984 年全国银屑病 流行病学调查 PsA 在银屑病中仅占 0.69%，显著低于国外数据（6%～42%）。2009 年我们对 1928 例门诊银屑病患者中PsA 的患病情况进行筛查，发现PsA 约占银屑病的5.8%，提示该 病并非少见。广大临床医生应充分掌握PsA 临床特征，早诊断、早治疗，延缓或避免畸、残 的发生。本文主要对PsA 的临床表现、诊断及治疗进行简述。 一、临床表现 1.发病情况 PsA 通常起病隐袭，初期多数患者仅感关节不适，而非疼痛。少数患者可无关节炎的临 床症状，而仅有X 线骨质破坏的证据。总体来讲，PsA 发病无性别差异，但在不同亚型男女 比例有所差异。在PsA 患者中脊柱受累者男性居多，而对称性多关节炎者女性多见。PsA 关 节发病的高峰年龄为 35～45 岁，约70%PsA 患者银屑病皮损早于关节炎症出现，10%～15% 患者皮损与关节炎症同时出现，仅15%～20％患者关节炎出现早于银屑病皮损。但儿童PsA 患者约半数关节炎症早于皮损出现。老年发病的 PsA 与典型的 PsA 表现类似，最显著区别 在于脊柱损害发生率低。 2.皮肤、指甲表 PsA 患者皮损以寻常型银屑病皮损常见，也可表现为红皮病性和脓疱性银屑病皮损。约 46%～80% PsA 患者伴有指(趾)甲受累，表现为顶针样凹陷 （＞20 个）、指甲脱离、甲下角化 过度、变色、增厚、粗糙、横嵴等。既往流行病学研究发现严重的银屑病皮损、头皮皮损、 皱褶部位皮损、甲受累、伴银屑病家族史等是PsA 发病风险因素。 3.关节表现 PsA 的关节表现多样，可累及脊柱和各外周关节。1973 年Moll 和Wright 将该病分为以 下前5 种类型，但未能涵盖PsA 所有骨骼肌肉系统相关的临床表现，如附着点炎、指（趾） 炎等，而这些并非罕见。以下各临床类型间可随着时间变化而变化，亦常相互重叠。 （1）不对称性少关节炎型：指不超过4 个关节受累，文献报道该型约占16%～70%，以 膝、踝、髋、腕等大关节常见，手、足小关节亦不少见，分布不对称。外周关节炎早期主要 表现为受累关节的不适、红肿、疼痛、活动受限等；对于关节疼痛但无明显红肿时，进行关 节检查常可发现受累关节的活动度下降、压痛等。晚期可导致畸形、功能障碍。 （2）远端指间关节炎型：该型约占PsA 患者的2%～18%，病变累及远端指间关节，男 性常见，通常与甲病变相关。远端指（趾）间关节炎是PsA 的特征性表现，但单发的远端指 （趾）间关节炎易被忽视而造成疾病的漏诊。 （3）残毁型：该型约占 1%～16%，是PsA 的严重类型，因骨质溶解而指(趾)缩短常易 于识别。其特征为广泛的指变形和连枷样指，其上皮肤冗余褶皱，受累指节呈“套叠”状。 放射学检查可见指（趾）骨质溶解，有时可同时伴有关节僵直。 （4）对称性多关节炎型：该型约占6%～20%，伴有4 个以上关节受累，该型以女性较 为常见，常累及手足小关节、腕关节及踝关节。临床表现与类风湿关节炎（RA）相似，与 RA 相比更倾向于累及某指（趾）的全部关节成放射状分布，而RA 常累及多个指的同一水平 的关节。 （5）脊柱型：该型约占2%～50%, 主要表现为脊柱炎或/和骶髂关节炎。脊柱炎以颈椎 受累常见，胸腰椎受累相对少见。该病影响颈椎可导致寰椎和轴下不全脱位。脊柱炎和骶髂 关节炎可单独发病，亦可同时受累；而强直性脊柱炎患者均有骶髂关节炎。PsA 脊柱早期受 累时阳性体征不多见，可有轻度活动受限，只在过伸或侧屈时才能察觉，骶髂关节处可有压 痛，但一般不严重。随着病变进展，骶髂关节骨性强直，此时该部位可以完全无痛。晚期脊 柱僵硬强直将成为主要体征，表现为脊柱前屈、后仰、侧弯和转动均可受限。如怀疑脊柱受 累，相应的CT 检查或磁共振成像 （MRI）检查非常必要。 （6）附着点炎：即肌腱、韧带、关节囊与骨连接处的炎症，表现为受累部位的疼痛、 触痛、肿胀，可导致附着部位的新骨形成。McGonagle 等认为附着点为PsA 的主要发病部位。 附着点炎常见于跟腱、跖