医技各种申请单报告单书写的要求与规范.pptVIP

常用检查申请单、报告单书写要求 赵淑君 各种检查申请单、报告单是医疗文件的重要组成部分，要求书写整洁、字迹清楚、术语确切、不得涂改，书写及粘贴要求如下： 1．申请单 （1）申请单由经治医师按规定逐项填写，眉栏项目不得遗漏，字迹清楚，术语规范，严禁涂改，内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号；送检标本名称、检查目的、临床诊断，必要时注明患者的通讯地址等，医师签清晰可认全名或盖印章，如为实习医师、执业助理医师开单，则必须由经治医师签清晰可认的全名或盖印章。 1．申请单（2）相关检查申请单应简明扼要书写病情摘要，包括重要体征及治疗史和过去相关检查结果等，以及临床初步诊断。（3）紧急检查应在申请单右上角标明“急诊”字样或盖相应的印章，同时应注明取样时间和取样人或通知时间及取样者和被通知人。（4）申请项目，可用“O”在项目的序号上表示；若院内联网时，申请单所用的名称应与网络中所用的名称一致，以便于收费与统计。（5）送检标本上所贴号码应与申请单上号码一致。 2．报告单（1）报告单应由检查科室按规定逐项填写，包括姓名、性别、年龄、床号、住院号和检查号。（2）报告单填写务必清楚，内容科学完整，术语规范，严禁涂改；特殊检查报告应作出相应诊断或提出