20090712血糖控制(济南医师会议)概要1.ppt

严格血糖控制 ——进展与争议 宁夏医科大学重症加强医疗科（ICU） 曹相原 对SHG的认识过程 19世纪50年代，法国医生Claude Bernard重要研究发现之一 ——CNS损伤具有明显的调节血糖的作用 1877年，又曾描述出血性休克患者的高血糖。 应激性高血糖（SHG）——危重病人最常见的病理现象 以往被认为是机体对应激的适当反应。 现在被认为是不良预后的预测因子之一 是感染率增加的危险因素 增加了多种并发症的发生率和病死率 LOS 不良预后研究证据主要来源 ①糖尿病患者的血糖升高与增加感染率相关并且改善血糖可显著降低病人的感染率以及微血管病变的发生率； ②发现高血糖明显与一些急性相关的疾病中有肯定的相关性，如：不良预后的急性缺血性脑病，危重病人的多发性神经病，烧伤病人的皮肤移植的存活率等； ③发现心肌梗塞患者梗塞面积的大小、心衰的发生率，以及病死率与血糖的升高有显著的相关性。 血糖控制的里程碑时代，多项研究显示结果： ——Van den Bergh (Belgium:Leuven) Study(2001,2006) ——Goldberg (Yale) Study ——Krinsley (Stamford) Study(2003) ——Furnary (Portland) Study（2004） ——Mata 分析结果 而通过严格血糖控制，甚至强化血糖控制可显著降低危重病人的病死率和多种临床并发症。 (1966-March 2004) META分析结果： DATA SOURCES: Searches of MEDLINE and Cochrane Library. Results: ①将危重病人血糖维持在正常范围内可显著改善病人神经、心血管，以及感染病人的预后； ②强化胰岛素治疗可明显降低病死率和发病率。 前期对TGC研究认识 总之，从前期诸多血糖控制研究结果似乎倾向于严格血糖控制对危重病人带来强劲优势的可信度，即： TGC可大幅度改善危重与专科危重病人的预后， 降低并发症发生率， 减少相关危重病支持手段（MV/输血/透析等）， 减少住院或ICU留滞时间， 降低医疗费用等。 大量文献资料也强有力地支持了掩盖在高血糖后相关神经、心血管和免疫学并发症等危重病时期的病理生理变化。 证据——失望与矛盾 （2006）Van den Berghe等MICU1200例 结果： IIT降低血糖对医院内的病死率并无差异（常规治疗组40.0％ vs.IIT组37.3 5％，P=0.33)， IIT显著降低危重病人的发病率，而不是病死率。 在预防获得性肾功能障碍，减少MV时间，缩短ICU滞留和住院时间有显著差异。 证据——失望与矛盾 2007年后的一些专科研究结果： 心脏手术术中IIT/常规治疗组比较：生存无收益；强化组病死率和卒中发生率反而增加。 严重脑外伤患者经强化胰岛素治疗，尽管ICU留观时间显著缩短，而其他诸如GOS评分、病死率以及神经系统预后并无显著差异。 Miriam M Treggiari, Veena Karir, N David Yanez ,et al. Intensive insulin therapy and mortality in critically ill patients. Critical Care 2008, Multivariable regression analysis (maximum likelihood estimation): intensive care unit and hospital mortalitya 结果 3个阶段胰岛素应用显著增加(9% period I, 25% period II, and 42% period III). 与第1期相比，第3期的院内病死率增加 (OR 1.15, 95% ,CI 0.98, 1.35) 。 第3期病死率增加的患者主要是ICU滞留时间≤3天者 。 与第1期相比，第3期低血糖发生率增加了4倍！ 结论：来自单个研究机构的ICU严格血糖控制策略研究结果与降低院内病死率无关。 共计1358 studies： 34 randomized trials met criteria 23 were full publications， 9 were abstracts 2 were unpublished studies. 8432 patients 病死率无显著差异，包括： SICU (8.8% vs 10.8%; RR, 0.88; 95% CI, 0.63 - 1.22), MICU (26.9% vs 29.7%; RR, 0.92; 95% C