蛋白尿临床诊断思路.pptVIP

蛋白尿的临床诊断思路; 定义;正常尿白蛋白 30mg/24h 微量白蛋白尿 30-300mg/g尿肌酐 20-200μg/min 30-300mg/24h 大量白蛋白尿 超过上述三种微量白蛋白尿诊断标准的上限。;正常尿蛋白的组成 白蛋白:约占1/3，来自血浆蛋白 小分子量蛋白：肌红蛋白，β2微球蛋白，免疫球蛋白轻链，溶菌酶等 泌尿系统分泌的组织蛋白:Tamm-Horsfall糖蛋白，约占1/3；粘蛋白、分泌型IgA等 ; 2007筛查和诊断微量白蛋白尿采用测定即时尿标本的白蛋白/肌酐比率（ACR） 正常 ： 30ug/mg 微量白蛋白尿：30~299ug/mg 大量白蛋白尿：≧300 ug/mg （2011 AACC/NACB/ADA）糖尿病诊断与管理的实验室检测指南建议将过去的微量白蛋白尿改为高白蛋白尿(high albuminuria)，大量白蛋白尿改为极高白蛋白尿(very high albuminuria)，且判定标准不变。 ;蛋白尿的临床意义;蛋白尿;Ⅰ.分辨真性与假性蛋白尿;尿液长时间放置或冷却后，可析出盐类结晶，使尿呈白色混浊，易被误认为蛋白尿，但加热或加少许醋酸后能使混浊尿转清，以助区别。（24h尿预先用10ml防腐剂，混匀取20ml） 有些药物如利福平、山道年等从尿中排出时，可使尿色混浊类似蛋白尿，但蛋白尿定性反应呈阴性。 淋巴尿：当淋巴尿含蛋白质较少时，不一定呈乳糜状。 ;Ⅱ.判断蛋白尿是生理性或病理性;功能性蛋白尿 　一般为暂时性的，尿蛋白量一般小于＜1g/24h，蛋白尿以中分子白蛋白为主，发生在剧烈运动后或发热过程中，过度寒冷、高温作业、精神紧张等交感神经高度兴奋等状态，原因去除后，蛋白尿即可消失。 ;体位性蛋白尿 　 一般小于＜1g/24h，可作夜间卧床后晨起前的尿液和站立行动４～６h后尿液的蛋白定性检查作比较，连续测定３天，如前者尿蛋白为阴性，而后者为阳性，则可确定为体位性蛋白尿；又称为胡桃夹现象，多见于瘦长体型的儿童及青少年。系由于左肠系膜上动脉和腹主动脉的夹角在直立位时压迫左肾静脉，使左肾静脉压力增高所致。 ;临床上往往借助于超声来诊断，其诊断标准为：仰卧位左肾静脉狭窄前扩张部位近端内径比狭窄部位内径宽2倍以上，脊柱后伸位15-20分钟后，其扩张部位内径比狭窄部位内径宽4倍以上，取两个体位即可诊断。亦可采用综合指标，即有以上表现以外，再加上脊柱后伸位15～20分钟后，左肾静脉扩张近端血流速度≤0.09m/s，肠系膜上动脉与腹主动脉夹角在9度以内为参考值。;产生的血尿一般是直立性血尿，即血尿出现在身体直立时，平卧位消失，具有非肾小球源性血尿的特点，但也有少数患者可以表现为肾小球源性血尿，并且可以合并直立性蛋白尿。患者预后良好，成年后大多数血尿会逐渐好转。;运动后蛋白尿 　正常人在运动后会出现蛋白尿。运动的剧烈程度是决定蛋白尿的主要因素，一般在运动停止后0.5h内出现尿蛋白量的最高峰。;指各种原发性或继发性肾脏疾病及遗传性疾病所致的蛋白尿，特点是尿蛋白持续不消退，或伴有血尿、浮肿、高血压等表现；也可呈单纯性蛋白尿，无任何临床症状或体征。;是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性增高所致。　 是临床最多见的类型,见于多种原发或继发性肾小球肾炎。　 是由于缺血、中毒、免疫病理损伤破坏了滤过膜的完整性；或由于滤过膜电荷屏障作用减弱而致。此类蛋白尿的特点一是蛋白量常较大，排出范围1～30g/d；二是其成分以白蛋白为主，或是以白蛋白及比其分子量更大的蛋白为主。;肾小球滤过屏障包括四部分，肾小球内皮细胞表面的细胞衣，也称之为多糖蛋白复合物；肾小球毛细血管的有孔内皮细胞；肾小球基底膜；足突细胞的裂孔隔膜。;蘸膛严纳四参炙罗牢嗓舜翠尝录量问苞啡革丙曰传框块杉诧琴绘洱柬狈桌蛋白尿临床诊断思路蛋白尿临床诊断思路;熔垄海磷锣辞楚嫉舌虱壶亚适憾诺葬昏拈棵馁盐诀抿砂施堵邱赤夕绢蔚狈蛋白尿临床诊断思路蛋白尿临床诊断思路;肾小球滤过膜损伤－孔径增大；肾小球毛细血管壁负电荷减少或消失－ 滤过屏障失去静电屏障作用，血浆蛋白大量进入包曼囊，超过近端小管对蛋白的重吸收能力。 ;肾小球性蛋白尿;肾小球滤过膜对水和小分子溶质具有极高的通透性，蛋白不能通过。 分子体积越大，通透性越小；分子携带阳离子越多，通透性越强。 脏层上皮细胞对于维持肾小球屏障功能具有关键性作用。 ;是由于肾小管对滤出蛋白的回吸收障碍所致。 见于肾小管间质病变、肾盂肾炎、先天性肾小管病、低钾肾病等。 此类蛋白尿的特点为尿蛋白总量通常较少，一般＜1g/d；且仅含少量白蛋白，并以低分子量的溶菌酶、β2-微球蛋白、轻链蛋白、维生素A结合蛋白等为主。;是由于血循环中某些较低分子量（＜6～7万）的蛋白质异