广东省病例书写规范概要1.pptx

病历书写规范 广州市天河区新塘医院医务部 ;我们为什么要写病历？ 病历的医学价值 病历的法律价值;病历医学价值 医学资料的收集和保存 医学资料的传递和共享 病历为教学科研服务 医学思维的训练与养成体现思维逻辑 病历直接决定医疗质量和安全 ;病历法律价值 病历是医疗活动的证据 内部责任分配证据 医疗纠纷认定证据 对第三者的证据 病历中隐私泄露要付出法律代价 ;总结 病历记载病人信息病历决定医疗质量和安全病历决定医疗纠纷成败 医务人员都要理解病历的价值 ;病历书写的基本规定;二.时限 1、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 2、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成； 24小时内入出院记录应当于患者出院24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 3、首次病程记录，由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成， D型病例上级医师查房记录应在入院后12小时内完成。 4、日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写记录，每天至少一次；对病重患者，至少2天记录一次；对病情稳定患者，至少3天记录一次病程记录。 5、转科记录：转科（转出）记录由转出科室医师在患者转出前完成（特殊情况除外）；接收（转入）记录由转入科室医师在患者转入后24小时内完成。 ;二.时限 6、阶段小结：对住院较长者，经治医师应每月作病情及诊疗情况小结；交（转）班记录，转科记录可代替阶段小结。 7、有创诊疗操作记录、介入诊疗记录由操作医师操作完成后即刻书写。 8、会诊记录：常规会诊、疑难重病会诊、急诊救治会诊，会诊医师均应在会诊结束后即刻完成会诊记录。 9、手术记录：手术完成后24小时内，应有手术者审查，签名。 10、抢救记录：对危重患者采取抢救措施时作的记录，应具体到分钟。因抢救未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。 11、出院记录、死亡记录应在患者出院或死亡24小时内由经治医师完成。记录死亡的时间应具体到分钟。 12、死亡病例讨论记录应在患者死亡1周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务的医师主持完成。;二.时限小结 首次病程：8小时 入院记录：24小时 （主治）首次查房：48小时 出院记录：出院24小时内 手术记录：术后24小时 手术记录：术后即刻 会诊记录：会诊后即刻 有创诊疗：操作完成后即刻 阶段小结：住院满月当日 抢救记录：抢救后6小时 死亡记录：死亡后24小时 死亡讨论：死亡后一周;三.书写要求 病历书写应当客观、真实、正确、及时、完整、规范。 ◆病历书写应当使用正确的墨水（蓝黑墨水，碳素墨水） ◆原则上用中文，外文缩写要规范 ◆必须用标准规范的医学术语，表述准确，杜绝自创术语 ◆内容上至少不能自相矛盾 ◆病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往史、过敏史） ◆错别字应用双线画掉，修改后注明修改时间，修改人签名（不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原来的字迹） ◆各级医师书写、修改、补充、审阅病历均应签全名，并记录时间 ◆诊断符合ICD标准《国际疾病分类》（ICD-10、ICD-9-CM-3），患有多种疾病的，按主次排???书写。 ◆所有打印病历按相关规定由相应医务人员手写签名，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 ;门急诊病历的重点要求;一般项目;病史采集;主诉;现病史;体格检查;辅助检查;诊断;处理;签名;门诊病历;复诊格式（参考） XX科 X年X月X日 病史: （1）上次诊治后的情况。 （2）上次建议检查的结果。 体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体征发现） 辅助检查结果： 初步诊断：（1） （2） 处理与建议：（1） （2） 医师签名：XXX;急诊留观病历 ;急诊留观病历 ;抢救记录;参考格式;严格落实医疗核心制度 确保医疗质量与安全;;医疗核心制度速记法;;首诊负责制度; 诊疗过