医改中新政治经济学的作用.docVIP

医改中新政治经济学的作用 作者：杨善发 朱敏 单位：安徽医科大学卫生管理学院 卫生部门是政府、市场和社会力量的交汇处，因其中政治元素的隐秘性、市场结构的缺陷性、医药科技的专业性和社会价值的多元性而呈现出诸多的复杂性，医改由此成为世界性难题。2009年4月，党中央、国务院作出深化医改的重大决策。3年来，新医改取得积极进展，但重点和难点进一步聚焦，医改进入“深水区”。新政治经济学以政治和经济、社会和个人或国家和市场之间相联系、相交叉或相重叠的问题、现象和关系为研究内容［1］，对破解医改难题有较强的适用性。本文运用新政治经济学谱系中的制度变迁理论、公共选择理论、委托代理理论等理论分支，对医改有关问题进行初步分析，探讨医改实施中正确处理政府、市场与医疗部门之间关系的思路与方法，并对新政治经济学在我国新医改中的应用进行初步探讨。 1制度变迁理论与新医改 诺斯将制度定义为“一系列被制定出来的规则、秩序和行为道德、伦理规范，它旨在约束主体福利或效用最大化利益的个人行为”［2］。作为一种公共物品，制度具有重要的经济功能:降低交易成本、服务经济、为实现合作创造条件、提供激励机制、实现外在性的内在化、抑制机会主义行为。政府的首要职能是制度供给。新医改中，政府制度供给职能应主要体现在以下3个方面。 1．1建立各项正式约束赵人伟指出，西方福利国家的转型仅是福利制度本身的转型，基本不存在我国面临的二元经济结构和发展转型问题。而我国既存在体制和发展转型问题，又存在社会保障体系的改革或转型问题［3］。因此，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称“《医改意见》”)指出:建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。同时，完善医药卫生的管理、运行、投入、价格、监管体制机制，加强科技与人才、信息、法制建设，保障医药卫生体系有效规范运转。可见，我国新医改中，制度建设的任务非常艰巨。 1．2建立非正式约束机制卫生部门属于公共部门，较之于企业具有特殊的公共性，理应将社会目标而非利润目标放在首位，其管理层和医务人员不能追求私益最大化，而应担负公共责任与使命。赫茨琳杰指出，我们将最重要的社会职能mdash;mdash;mdash;启迪心智、升华灵魂、保护健康和安全等托付给非营利组织及政府组织;然而我们却发现，不法行为和不善经营已经严重地削弱了公众对此类机构的信任。解决这一问题的答案在于责任制［4］。因此，在新医改中，应使公共部门的全体人员深刻认识卫生服务对于国家、社会、家庭和个人的基础性意义，从而建立起以公共责任为导向的非正式约束，使其自觉履行公共责任。 1．3强化制度创新的实施机制新医改的主要难点在于政策执行和落实。我国具有社会主义制度的优越性和中国共产党领导的政治优势，在创新实施机制方面应更易于有所成效。近来，政府采取层层签订责任书的形式落实医改任务，就是为了强化新医改的实施机制。 2公共选择理论与新医改 公共选择理论认为，政府在公共物品供应上，应该而且可以利用市场机制的作用。实际上，市场化已被我国决策层作为新医改的一个重要路径。《医改意见》明确指出:“鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业。积极促进非公立医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。”但在医改回归公益性、发挥政府主导作用的“主流”话语作用下，支持和促进卫生服务市场化的声音似乎难以得到认同。笔者认为，对待新医改过程中市场化的正确态度和做法如下。 2．1积极稳妥市场化不失为新医改的一个方向，但也蕴含着很大的风险，因此，必须审慎对待。撒切尔夫人积极推行“新公共管理”和公共服务市场化改革，其“试探沿着美国的路线发展私人保险”hellip;hellip;但考虑到巨大的政治风险，最后不得不以形成“内部市场”或“准市场”而作罢［5］。我国当前应注重为促进卫生服务市场化创造良好的外部条件，但市场化步伐不宜过大、过快。 2．2区别对待城市医疗机构因其处在买方踊跃、信息充足的环境下，引导其部分机构走向市场化，是公立医院改革的基本方向。而公共卫生和农村基层卫生机构处于外在性很大、自然垄断趋势明显、市场不愿进入、分配目标很重要的环境下，则不宜市场化，而应由政府发挥主导作用。 2．3创新形式市场化并不只是出售医疗机构一种形式，放松管制、合同外包等多种形式皆可运用。由于政府垄断供应会产生官僚成本，而引入民营化的市场机制则会出现交易成本，因此，可以根据对两类成本的谨慎权衡，进而对不同医疗机构灵活采取不同的市场化形式。 2．4法制保障为防止市场化出现不良后果，致使医改的初衷mdash;mdash;mdash;在公共物品供给中引入竞争机制落败，需要通过立法明确规定限价措施、服务质量的保证措施等。公立医疗机构产权改革必须在相关法律范围内公平、公正、公开进