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一般財団法人 医療経済研究?社会保険福祉協会 医 療 経 済 研 究 機 構 ２０１７年度（第２１回）研究助成研究計画書 （日本語での記入をお願いします） 2017年　　月　　日 所長 西村 周三 殿 申請書は、Wordで記入してください。　 　 １．研究テーマ?タイトル　　　　　　　　　　　 ※　各項のスペースは必要に応じ適宜調整願います。 ２．研究全体の要約 （300字以内で記載してください） ３．申請研究領域 （該当する番号の（　）内に○を記入してください。） （　　）①　終末期ケアや認知症ケアの費用対効果とその在り方に関する研究②　前期高齢者医療制度の評価その在り方に関する研究に関する研究③　 （　　）④　介護予防（フレイル、転倒、等）の政策、費用対効果評価に関する研究 ⑤　 （医療提供体制、人口構造に起因するものを除く） ４．申請者 フリガナ 生年月日 年　齢 １９　　年　　月　　日 　　歳（2017年4月1日現在） 氏　　名 最終卒業学校?卒業年次?学位 現在の専攻科目 所属学会 所属機関?役職 所属機関連絡先TEL?FAX?E-mail 所在地住所 〒 TEL ( ) FAX ( ) Ｅ-mail： 自宅連絡先 TEL?FAX?E-mail 所在地住所 〒 TEL ( ) FAX ( ) Ｅ-mail： 選定結果等の連絡先?書類送付先に○を記入してください。 （　）所属機関 （　）自宅 ５．共同研究者（※別添の共同研究同意書をスキャンの上、添付すること） （２名を越える場合は下段に欄を挿入するか任意の用紙に記入の上、添付してください。） フリガナ 生年月日 １９　　年　　月　　日　 氏 名 最終卒業学校?卒業年次?学位 現在の専攻科目 所属学会 所属機関?役職 分担研究テーマ フリガナ 生年月日 １９　　年　　月　　日　 氏 名 最終卒業学校?卒業年次?学位 現在の専攻科目 所属学会 所属機関?役職 分担研究テーマ ６．研究期間および費用見込額 研究予定期間 2017年　　月　　日　から　年　　月　　日まで 千円 うち助成希望額 千円 所属機関の間接費（オーバーヘッドなど）　　 ある　?　ない　 助成金の使途予定内訳（特に金額の大きな項目は、研究とのつながりについて明示して下さい。） ※　30万円を超える備品?家具等の購入費、助成採択者本人あるいは共同研究者への謝金?学費等、 その他研究に必要ないと思われる支出は対象外とします。 ※　研究費総額が助成希望額を超える場合は、差額をどのように調達するかを明示して下さい。 ７．研究テーマに関する他の助成申請の有無（上記６の研究期間において） １. ない　２. ある（いずれかに○）　 研究機関名称（　　　　　　　　　　　　　　） 助成金名称（　　　　　　　　　　　　　　　　） 本研究計画書提出後、他の助成決定の通知があった場合は、速やかに当財団に連絡してください。場合によっては、ご辞退していただくこともございます。 また、申請テーマを包含する研究に対する他の助成についても申告して下さい。 ８．当機構の研究助成への応募経緯 今回、どのような媒体を通じて当機構の研究助成をお知りになりましたか（いずれかに○、複数選択可）　 １. 機構ホームページ　 ２. 機構機関誌（Monthly IHEP）　 ３. ポスター（大学?図書館等）　 ４. UMIN（大学病院医療情報ネットワーク研究センター ９．当機構に対する過去の応募 応募の回数：（　　　　　）回　　　採択年度：（　 　）年度　 １０．研究の背景及び目的 研究の背景（必要性）：500字以内で記載してください。 研究の目的（期待される成果）：500字以内で記載してください。 キーワード（５個以内） １１．研究方法 研究方法の概要（1,000字以内で記載してください） 研究実施スケジュール 実施予定月 研究?調査?実験の具体的内容 具体的なデータソースとその入手方法（アンケート調査の場合は悉皆?抽出の別と抽出の場合はサンプリング方法） １２．倫理的考慮 本研究における倫理的考慮の必要性の有無 （被験者の人権、プライバシーなど） １.ある　２.ない　（いずれかに○）　 所属機関、学会などでの倫理