2003 脑干梗死患者入院24小时内康复医疗方案的制订.ppt

但是，由于患者发病后住院时间有限，更多的时间还是家庭及社区生活，出院前由康复医师带领护理、治疗组成员完成的出院评估，须为患者提供一个完善的包括用药、饮食、生活习惯及自我康复方案等内容的出院指导，特别需要向患者强调的是自我训练时注意无痛原则，对于疼痛的肩关节需使用肩关节悬带保护；此外还要督促患者定期复查，以增强患者对脑卒中的二级预防的意识并主动参与。 Thank you 脑干梗死患者入院24小时内康复医疗方案的制订 济宁医学院附属医院康复医学科 张红蕊 脑梗死 脑梗死（cerebral infarction）又称缺血性脑卒中（cerebral ischemic stroke），是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害，导致脑组织缺血、缺氧性 坏死，引起以偏侧肢体功能障碍、吞咽功能障碍、言语障碍及认知障碍等功能损害。 南京市医院康复病例讨论会上介绍的 1 例脑干梗死患者入院 24h 内医技护一体化康复方案的制订及围绕其进行的病例讨论报告 1、医疗组入院 24h 内评估及措施 2、护理组入院 24h 内评估及措施 3、治疗组入院 24h 内康复评估及措施 4、出院时患者功能评估 5、讨论 1、医疗组入院 24h 内评估及措施 1.1 病史 患者，男，76 岁，因左侧肢体活动障碍 2 周于 2010 年 1 月 22 日至南京市第一医院康复医学科就诊。患者 2010 年 1 月 9 日无明显诱因出现头痛，非喷射性呕吐胃内容物 2 次，左侧肢体活动无力，至附近医院就诊，查头颅 MRI 示：右桥脑急 性梗死，后至我院神经内科治疗，2010 年 1 月 22 日转入康复医学科进一步康复治疗。既往史：高血压病史 20 余年最高 210/110mmHg，平时未规律服药，血压控制情况不详，过去 1 年内，曾发 2 次脑梗死，未留后遗症，否认冠心病、糖尿病 病史；否认肝炎、结核、伤寒等传染病史；无外伤手术史；否认食物、药物过敏史。 个人史：出生并居住于原籍，无长期异地居住史，否认疫区、疫水接触史，适龄结婚，夫妻关系和睦，配偶及子女体健，戒烟 20 余年。 家族史：否认有遗传性、代谢性疾病等家族史。 体格检查：体温 36.8℃，呼吸 19 次/min，脉搏 70 次/min，血压 140/90mmHg。神志清楚，头颅无畸形，心肺听、叩诊无异 常，腹部体检无异常，会阴、肛门无异常，四肢无肿胀。专科检查：意识清醒；主动言语、听理解及复述正常，发音不清晰； 脑神经检查：双侧视力下降，视野右颞侧不足，无复视及震颤；双侧瞳孔等大等圆；右目外展不能；右侧面部浅感觉减退，角膜反射减弱，右侧鼻唇沟浅，鼓腮、噘嘴乏力；皱额、闭目、示齿均正常；听力减退，右侧指鼻不准；右软腭下垂，悬雍垂左偏，右侧咽反射减弱，饮水时有呛咳；左侧转颈乏力，耸肩不能，伸舌右偏。 运动功能（左侧）：Brunnstrom 分期：上肢 1期，手 1 期，下肢 2 期；左肩关节脱位约一指，被动活动时疼痛明显，左手肿胀；肌张力：左侧降低，肌张力的神经科分级：0级，右侧正常；共济运动：左侧指鼻试验、对指试验、跟膝胫试验均不能完成，左侧肢体肱二、三头肌腱反射、桡骨膜反射、膝反射及踝反射均减弱，左侧肢体浅、深感觉及皮质觉减退；左侧 Babinski 征阳性。坐、站不能，日常生活活动能力（Barth?el 指数）：20 分（大、小便控制各 10 分），认知功能：简易精神状态检查（MMSE）20 分。 入院诊断：①脑梗死恢复期（右桥脑）；②左侧偏瘫；③右侧第 V—Ⅻ对脑神经损伤；④构音障碍；⑤ 吞咽功能障碍；⑥高血压病 3 级（极高危）；⑦左肩关节半脱位；⑧左肩手综合征。 1.2 医疗评估与康复问题 患者存在脑梗死多次发作，医疗评估发现除存在左侧肢体运动障碍、感觉功能障碍外，还伴有Ⅴ—Ⅻ脑神经损伤引起的眼外展不能、面瘫、眩晕、吞咽障碍、构音障碍等问题，近一周血压控制平稳。 1.3 医疗处理 1.3.1 开具康复专科医嘱： ①长期医嘱：降压、抗血小板聚集、稳定斑块及营养神经等药物治疗；偏瘫肢体综合训练、低频脉冲神经肌肉电刺激、气压治疗、电动起立床、普通针刺、电针等康复治疗。 ②临时医嘱：急查血气分析、电解质血尿粪常规、肝、肾功能、血脂分析、凝血常规、心电图等。 1.3.2 开具康复治疗联系单，与治疗师进行病情、治疗沟通： 偏瘫肢体综合训练，2 次/d；低频脉冲神经肌肉电刺激 2 次/d； 气压治疗 2 次/d；电动起立床 2 次/d；普通针刺 1 次/d；电针 1次/d。 1.3.3 医患沟通，与患者家属进行以下情况通报： ①告知风险：脑梗死再次发生的可能；长