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抗甲状腺药物：现代观点和临床应用 David S. Cooper, M.D. 美国约翰霍普金斯大学医学院 抗甲状腺药物：提纲 抑制甲状腺激素合成的机制 对自身免疫的可能影响 临床考虑和争议 用哪种药物？如何应用？ 抗甲药物治疗？放射性碘治疗？ Graves病治疗：概述 GD治疗现状美国甲状腺学会调查结果Solomon B et al. 1991 问 题: 哪个药物最好? 治疗要持续多长时间? 如果她想进行放射性碘治疗，是否推荐她先进行抗甲状腺药物治疗? 她有抗甲状腺药物治疗的适应症吗? 抗甲状腺药物 抗甲状腺药物：作用机制 抑制甲状腺对碘的利用 有机化(碘与甲状腺球蛋白的酪氨酸残基相结合) 抑制碘化酪氨酸的“偶联” 抑制T4向T3的转化（仅PTU有此作用） 可能有免疫抑制作用 抗甲状腺药物的作用机制 抗甲状腺药物的使用 两种使用方案： 长期治疗(1-2年) “缓解”，可能实现，也可能不实现 短期治疗(几周到几个月) 为放射性碘治疗或手术治疗“改善患者病情”或“前期准备” 抗甲状腺药物治疗甲状腺毒症：基本事项 起始剂量 PTU：100 mg tid 他巴唑：单次剂量10-30 mg/d：20-30倍药效而非10倍 甲状腺功能在4-12周恢复正常 取决于治疗前的病情严重程度 甲状腺大小 药物剂量 MMI和PTU 治疗Graves病甲亢的比较Nakamura et al. JCEM 2007 剂量有影响吗？：不同基础T4和药物剂量组的甲亢患者治疗4周时的有效比例 剂量有影响吗？：不同基础T4和药物剂量组的甲亢患者治疗4周时的有效比例 哪种药物?: 药物毒性 1/1/90-12/30/07期间美国因PTU诱发肝衰竭而接受肝脏移植的患者数量 (N = 23) 问 题: 你将对她进行多长时间的治疗? 疗程长短是否影响获得缓解的机会？ 维持期治疗：多长时间?4项随机研究结果的比较 首选抗甲状腺药物治疗：疾病相关因素 Kaguelidou et al. JCEM 2008 问 题: 哪种药物最好? MMI 要对她进行多长时间的治疗? 1-2 年 药物剂量有影响吗? 是的，但是不影响缓解率 她适合首选抗甲状腺药物治疗吗? 是的 65岁女患， 6个月来体重下降20磅，紧张焦虑、心慌 体格检查：房颤，心率110次/分。无突眼，眼球活动无受限。甲状腺未触及。除了有细微的震颤外，没有明显阳性体征 实验室检查：fT4 2.6 T3 250 TSH 0.005. 甲状腺扫描显示甲状腺大小正常，摄取功能一致。24小时吸碘率37% 24h RAIU 应当对该患者进行放射碘治疗前的抗甲状腺药物治疗? 预防甲状腺功能恶化 (甲亢危象)? 因为她的心脏状态? 放射碘前的ATD治疗是否能预防并发症？ATD在放射碘治疗前的作用：Meta分析Walter MA et al. BMJ 2007 7项研究对RAI治疗后的甲状腺功能进行了监测 抗甲状腺药物的使用 两种使用方案： 长期治疗(1-2年) “缓解”，可能实现，也可能不实现 短期治疗(几周到几个月) 为放射性碘治疗或手术治疗做“前期准备” 放射碘治疗后TSHR抗体的变化：接受和未接受他巴唑预治疗者的比较 放射碘治疗甲亢后继续应用他巴唑的情况Bonnema et al. Eur J Endocrinol 2003 149例患者应用MMI治疗3个月使甲功正常 RAI治疗后随机接受或不接受MMI治疗7天 随访12个月 RAI治疗后MMI对早期甲状腺功能的影响：随机对照研究 79例患者仅接受RAI治疗 80例患者在RAI治疗4天后接受MMI 10mg tid治疗 患者在年龄、性别、甲状腺大小和RAI剂量方面均匹配 GD的治疗：最佳的治疗方法是什么？ 没有“最佳”的治疗方法 三种方法 (ATD, RAI, 手术) 有着同样的患者满意度 RAI 和ATD的治疗花费-效果比相似 治疗方法的选择应当根据患者的具体情况个体化 应当基于现实，但是常常情感决定了选择 今后，治疗花费在选择治疗方法时会起一定作用 所有三种方法都是有效并相对安全的 GD治疗5年后TSHR抗体的变化Laurberg et al. Eur J. Endocrinol 2008 抗甲状腺药物：提纲 抑制甲状腺激素合成的机制 对自身免疫的可能影响 临床考虑和争议 用哪种药物？如何应用？ 抗甲药物治疗？放射性碘治疗？ 谢谢 她适合首选进行抗甲状腺药物治疗吗? 治疗前的哪些因素预示着患者是不是适合首选抗甲状腺药物治疗？ 需讨论的问题 似乎无影响 性别、年龄 无影响 眼征 ?无影响 吸烟 Yes 较高 TSI阴性 No 较低 曾复发 No 较低 严重甲功异常 (↑↑T3) No 较低 大的甲状腺肿 首选ATD