DMARDs的临床应用.ppt

来氟米特与抗TNF-α抑制剂联用 The Effectiveness of Leflunomide as Co-Therapy of TNF ihibitors in Rheumatoid Arthritis. A Population Based Study Ann Rheum Dis.?2009 Jan;68(1):33-9. Epub 2008 Jan 29. 1996年3月至2006年12月收集到的数据。 1218例患者： 抗TNF+MTX(N=842)， 抗TNF包括：INF，ETN或ADA。 抗TNF+LEF(N=260)， 抗TNF+其他DMARDs(N=116)。 考克斯比例风险模型分析：撤药率 、毒副作用发生率。 纵向回归模型分析：x线的损伤的进展、功能残疾的评估、RA疾病活 动的进展， 疗效的界定：抗TNF制剂和传统DMARDs合用的整体保留率，长期X线的损伤的进展，功能丧失的评估，RA疾病活动性的改善。 来氟米特与抗TNF-α抑制剂合用 LEF，MTX及其他DMARD与TNF制剂联合治疗RA的撤药率无显著差异 三组在放射学损害进展（p=0.77),功能残疾（HAQ，P=0.09）和RA疾病活动度（DAS28, p=0.33）方面，三组间相似。 LEF的肝脏毒性 2001年5月4日，加拿大卫生部：禁止来氟米特与甲氨蝶呤联用。 Combined use of leflunomide and methotrexate has not been approved by Health Canada and should not be prescribed unless it is in the professional judgement of the physician that the clinical benefits significantly outweigh the documented (serious) risks for hepatotoxicity. EMEA（欧洲药品评价组织）2002年在欧洲使用LEF的患者中发现296例肝脏的不良反应，其中129例为严重不良反应，15例肝衰竭，9例死亡。因此建议注意LEF的肝损害，并且不建议LEF与MTX联用。 2010年，美国FDA发现49例使用LEF的患者出现重度肝损伤，其中14例为肝衰竭，5例死亡。因此FDA对于来氟米特作出黑框警告：之前存在肝脏疾病或肝脏酶水平升高的患者（ALT在正常值两倍以上的患者）禁止使用来氟米特；医生应对服用其他可致肝损伤药物（例如MTX）的患者谨慎给药。 MTX与LEF治疗的安全性 ARD. 2010 . 69(1): 43–47. MTX与LEF治疗的安全性 北美接受DMARDs治疗的RA病人 研究MTX、LEF及MTX+LEF治疗过程中出现肝损害 研究MTX/LEF的剂量与ALT/AST升高之间的关系 通过与单药对比，分析MTX+LEF治疗中增加肝损害风险的因素 ARD. 2010 . 69(1): 43–47. 表1. 实验室检测肝酶升高 MTX与LEF治疗的安全性 ARD. 2010 . 69(1): 43–47. MTX+LEF治疗肝损害的风险性高于MTX或LEF单药治疗 风险大小与MTX剂量有关： MTX 10-17.5 mg/周时，OR=2.91； MTX ?20 mg/周时，OR=3.98 如何选择DMARDS？ tMARDs?单药抑或联合？ bDMARDs? ACR治疗RA建议（2012） ACR2011，chicago ACR 2012 推荐：RA治疗目标 ACR 2012 特别专业小组对早期RA及已经证实的RA做了推荐 对疾病活动度设定治疗目标，缓解抑或低疾病活动度 2012 ACR 对于早期RA （6个月）的推荐 目标：低疾病活动度或缓解 DMARD单药治疗 DMARD联合治疗 （两药及三药） DMARD单药治疗 或 HCQ和MTX 抗TNF联合或 不联合MTX 或 DMARD联合治疗 （两药及三药） 疾病活动度 不良预后特征 不良预后特征 低 高 无 有 无 有 中 2012 ACR 对于已确定RA的推荐 低疾病活动度 无预后不佳 低疾病活动度 预后不佳 或 中度以上疾病活动度 DMARD单药治疗 DMARD单药治疗或含MTX的DMARD联合治疗 （包括三药联合） 再评估 再评估 A.加MTX,HCQ或 LEF(如适用) B.增加或换用 另一种DMARD C.增加或换用 TNF生物制剂 D.增加或换用非TNF 生物制剂(阿巴西普或 利妥昔单抗) 再评估 再评估 再评估 或不良事件 E.增加或换用TNF生物制剂 再评估 或非严重不良事件