抗菌药物临床应用指导原则.docVIP

抗菌药物临床应用指导原则 20世纪细菌演变的主导 1920~1960 G+球菌（葡萄球菌、链球菌） 1960 ~1980 G-杆菌（铜绿假单胞菌等） 1980~1990 G+球菌 （耐甲氧西林的金葡菌等） 1990~2000 G+球菌 （MRSA/MRSE、PRP、VRE） G-杆菌（ESBL、Ampc） 一、分类与联合用药 （一）目的：提高抗菌疗效，延缓耐药，降低毒性。 （二）分类 1、繁殖期杀菌药 （1）β-内酰胺类 ①青霉素类 a、青霉素G b、耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林 c、广谱青霉素：氨苄西林、羟苄西林、替卡西林、磺苄西林、呋苄西林、阿洛西林、美洛西林、哌拉西林。 ②头孢菌素类 第一代 注射 头孢噻吩 头孢噻啶 头孢唑林 头孢拉定 头孢硫咪 口服 头孢氨苄 头孢拉定 头孢羟氨苄 第二代 注射 头孢孟多 头孢呋辛 头孢美唑、头孢西丁、头孢替安头孢替坦 口服 头孢克洛 头孢呋辛酯 头孢替安酯 第三代 注射 头孢噻肟 头孢哌酮 头孢曲松 头孢唑肟 头孢甲肟 头孢他啶 头孢唑南 头孢米诺 头孢咪唑 头孢匹胺 头孢磺啶 头孢地嗪 口服 头孢克肟 头孢布烯 头孢地尼 头孢他美酯 头孢特仑酯 头孢泊肟酯 头孢妥仑酯 第四代 注射 头孢匹罗 头孢吡肟 头孢克定 ③碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南 ④单环类 氨曲南 ⑤氧头孢烯类 拉氧头孢 氟氧头孢 （2）糖肽类 ①万古霉素 ②替考拉宁 （3）氟喹诺酮类 第一代 萘啶酸 第二代 吡哌酸 第三代 诺氟沙星 培氟沙星 依诺沙星 氧氟沙星 环丙沙星 氟罗沙星 洛美沙星 第四代 妥舒沙星 司帕沙星 左旋氧氟沙星 曲伐沙星 格帕沙星 静止期杀菌药 → 葡萄球菌 → GNB （PG） （OX） （3代头孢） ↓ MRSA VRE ESBL AmpC TB 念珠菌 （一）G+：第3代头孢的过度使用，使G+个 （1）MRSA：（甲氧西林耐药葡萄球菌） 首选：万古毒素，替考拉宁 可加利福平，磷霉素或氨基糖苷类 （2）VRE（万古霉素耐药肠球菌） 首选替考拉宁 （3）PRSP（青霉素耐药肺炎链球菌） PISP（青霉素中介、中敏），青霉素仍可首选，加大剂量或选3代头孢。 PRSP（青霉素耐药）、3代头孢、万古霉素 （二）G-： 1、ESBLS（产超广谱酶的革兰氏阴性杆菌） ①多见于G-杆菌的肠杆菌科，肺炎克雷伯菌最常见。 ②加入β-内酰胺酶类药物耐药，如青霉素类，I、Ⅱ、Ⅲ代头孢菌素，氨曲南耐药，敏感的有头霉素，碳青霉烯类，β内酰胺/β内酰胺酶抑制剂，阿米卡星。 ③在体外试验中，该酶使Ⅲ代头孢菌素，氨曲南的抑菌环缩小，但并不一定在耐药范围。 ④加入β-内酰酶抑制剂克拉维酸后，可使抑菌环扩大。 ⑤由质粒介导的，通常由β-内酰胺酶基因（TEM-1，TEM-2，SHV-1）突变而来。 ⑥可造成医院感染暴发流行或治疗失败。 六大好药： G+：糖肽类万古霉素，替考拉宁 G-：碳青霉烯类（亚胺培南，美罗培南）， β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂：头孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/他唑巴坦。 4代头孢：头孢吡肟， 氨基苷类：阿米卡星，奈替米星。 四、抗感染治疗的几个特殊问题 大环内酯类抗生素的拓展应用 1、非感染性疾病 （1）冠心病（2）骨髓瘤（3）哮喘（4）细菌性血管瘤（5）闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP）（6）肺大疱（7）老年便秘（8）促进术后胃肠功能恢复（9）痤疮（10）牛皮癣（11）恶性胸水（12）牙周病（13）前列腺炎（14）淋病（15）疟疾 2、感染性疾病 （1）细菌性血管瘤 （2）细菌性痢疾 （3）幽门螺杆菌 （4）伤寒 （5）L型细菌